Обнинск 2014
- ключевые термины
- ЭВЛК
- - эндовенозная лазерная коагуляция ЭВЛО – эндовенозная лазерная облитерация
- EVLT
- - эндовенозная лазерное лечение (перевод с английского)
- Лазер
- - оптический квантовый генератор (аббр. light amplification by stimulated emission of radiation)
- Абляция
- - лат. ablatio — отнятие
- Рефлюкс
- - лат. refluo — течь назад, то есть обратный ток крови.
ИСТОРИЯ МЕТОДА
ЭВЛК или ЭВЛО – относительно новый метод термического воздействия на вену, приводящий при правильном исполнении к стойкому «закрытию» просвета сосуда и ликвидации рефлюкса крови по венозным магистралям. История термического воздействия для лечения варикоза началась еще в прошлом веке, но это была не лазерная хирургия. В 1999 году уругвайский хирург C. Bonc сообщил о возможности применения лазера для облитерации варикозных вен. Метод был подхвачен и получил развитие. Во времени изменились представления о необходимой длине волны лазерного излучения и произошли усовершенствования световодов. С 2008 года стали использоваться радиальные световоды, которые на сегодняшний день считаются наиболее эффективными. С 2011 года метод ЭВЛК считается наиболее предпочтительным в западных странах для лечения варикозной болезни, и к этому же мнению склоняются отечественные флебологи. В нашей стране метод ЭВЛК используется с начала 2000 годов, являясь эффективным, косметичным и наиболее рациональным с точки зрения соотношения цена – качество.
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ И ХОД ОПЕРАЦИИ
Под воздействием лазерного луча происходит нагрев венозной стенки и
содержимого вены (кровь) с последующей деструкцией внутренней
оболочки вены и наступающей вследствие этого за определенный
временной промежуток закрытия просвета сосуда с дальнейшим
соединительнотканным перерождением. В итоге через несколько месяцев
после такой операции вена перестает определяться при УЗИ
исследовании, что называется абляцией вены. Хотя сама процедура ЭВЛК
и называется операцией, формально она таковой не является, потому
как не происходит разреза кожи. Основной доступ осуществляется
методом проколов, или пункций. После определения хода большой или
малой подкожной вены, которые и будут подвергнуты облитерации, под
УЗИ наведением решают с уровнем пункции и делают ее. В вену заводят
катетер со световодом и проводят до уровня впадения подкожной вены в
глубокую. В случае с большой подкожной веной это паховая область, в
случае с малой подкожно веной это подколенная ямка. Следующий этап –
местная, так называемая тумесцентная анестезия. Как правило
используется низкоконцентрированный раствор лидокаина. Под контролем
УЗИ датчика по ходу вены, содержащей ранее проведенный световод, по
всей ее окружности в ткани накачивают подушку из анестетика. Она
служит не только для обезболивания, но и для исключения перегрева
окружающих вену тканей и выдавливания из вены крови. После уточнения
нахождения световода в его верхней точке, наступает решающий момент
всей операции. Включают подачу лазерного луча в световоде и начинают
его постепенно вытаскивать со скоростью примерно 0.5-0.7 мм в
секунду. Таким образом при длине вены на бедре 40 см, время
извлечения будет составлять почти 5 минут. После извлечения
световода операция может быть продолжена работой над притоками
магистральных вен, а может быть закончена и на этом. Что делать
после ЭВЛК, определяется конкретной ситуацией, возможностями
пациента к повторным посещениям и другими обстоятельствами. После
лазерного этапа может быть использована склеротерапия либо
минифлебэктомия оставшихся вен, которые не подвергались воздействию
лазера. Таким образом для обеспечения операции необходимо наличие
следующих основных компонентов:
• Лазерная установка со световодами
• Аппарат УЗИ
• Набор катетеров для проведения световода
•
Операционный стол
• Манипуляционная комната с разрешением к работе с
лазерными установками
• Компрессионный трикотаж
Современные аппараты
для лазерной коагуляции иностранного производства: DIODERM ENDO 1500
нм (INTERmedic, Испания)
• Флеболог
• Врач УЗИ
диагностики
• Медицинская сестра
После ЭВЛК на ногу надевается чулок 2 класса компрессии и больной сразу встает и начинает ходить. Ходьба после операции очень важна. Чаще всего выдача листка нетрудоспособности не требуется. После операции больной должен с определенной кратностью посещать доктора, выполнять УЗИ. На УЗИ проверяется эффект облитерации вены, функцию глубоких вен и место соединения подкожной вены с глубокой. Может быть принято решение о необходимости дополнительных манипуляций (склеротерапия, минифлебэктомия) на притоках основных вен, подвергнутых ранее лазерному лечению. Что происходит с пациентом после операции? В чем отличия от тех, кто подвергнут хирургической операции? Подвижность восстанавливается сразу после ЭВЛК, больной уходит на своих ногах, даже не хромая. Боли в области воздействия могут быть, а также чувство натянутости по ходу вены. Обычно длительность с 4 по 12 сутки. Легко обезболиваются таблетированными препаратами. По ходу вену могут быть небольшие гематомы (кровоподтеки), чаще встречается после минифлебэктомии, как второго этапа лазерной операции. Это нормальное течение послеоперационного периода. Осложнения редки, но сказать о них необходимо: ожоги кожи и подкожной клетчатки, отрыв части световода или зонда внутри просвета вены. Постоянный контроль во время лазерной абляции УЗИ исключает подобные осложнения.
ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ, ПРЕИМУЩЕСТВА И НЕДОСТАТКИ
Как всякий метод лечения в медицине имеет показания и противопоказания, и решает вопрос о возможности проведения операции не пациент, а флеболог, учитывая конечно мнение пациента. Метры отечественной флебологии считают, что делать ЭВЛК можно во всех случаях, если диаметр большой подкожной вены в области устья не более 12-15мм, ход вены на бедре не очень извит. Особые преимущества метод имеет для ликвидации горизонтального (перфорантного) рефлюкса крови, особенно в зоне трофических нарушений. И невозможно делать, если у пациента острый тромбоз глубоких вен, тромбофилия, заболевания артерий нижних конечностей, беременность, и невозможность поддержания компрессии и подвижности после операции, а также предшествующая склеротерапия в основных стволах подкожных вен. Я вижу такие преимущества лазерного лечения: - отсутствие госпитализации, вся операция выполняется быстрее, чем традиционная хирургическая - можно приступить к работе сразу, если конечно она не связана с тяжелыми физическими нагрузками - эффективность лазерного воздействия на вену - косметичность, отсутствие разрезов - возможность выполнить после основного этапа склеротерапию под УЗИ наведением как притоков, таки и перфорантных вен. Ну а недостаток только один – цена! Высокие технологии лечения, использование УЗИ, дорогостоящей аппаратуры, все это ее и определяет. Но она того стоит. Развитие лазерной хирургии варикозной болезни привело к резкому толчку вперед во флебологии. Появилась возможность решать проблемы на больной ноге за одно посещение. За один – два часа возможно проведение ЭВЛК и склеротерапии с минифлебэктомией, ликвидировать несостоятельность перфорантных вен, и все это под контролем УЗИ, что уменьшает количество возможных ошибок. План лечения при этом может быть разным у разных флебологов, в этом заложена возможность творчества. Вполне вероятно лечение вен сразу на двух ногах, и даже возраст этому не помеха, в опытных руках.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Что для современного флеболога ЭВЛК – дань моде, или реальная возможность помочь больному? С точки зрения развития флебологических знаний на протяжении моего опыта за 20 последних лет можно проследить ее вехи. Было повальное увлечение пункционной склеротерапией, затем ее модификацией – катетерной стволовой склеротерапией. В лечении трофических нарушений активно использовался метод эндоскопической диссекции перфорантных вен. С появлением доступной УЗИ диагностики сейчас мы имеем, на мой взгляд наиболее рациональное сочетание разных методов для эффективной борьбы с варикозной болезнью. Однако всегда следует помнить, что используя все современное и прогрессивное, варикозная болезнь носит хронический характер, и такие пациенты не должны выпадать из поля зрения флеболога на протяжении всей жизни. Впереди нас ждет совершенствование УЗИ диагностической аппаратуры, улучшение световодов, усиление безопасности проводимого лазерного лечения.
ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА И БЛАГОДАРНОСТЬ
Особая благодарность и профессиональное СПАСИБО докторам флебологам Максимову С.В. из Дмитрова и Гужкову О.Н. из Ярославля за возможность посмотреть на их работу со стороны. Могу только позавидовать их пациентам.
• «Флебология». Руководство для врачей под ред. Савельева В.С. 2001г Москва, Медицина
• Стойко Ю.М., Мазайшвили К.В., Цыпляшук А.В., Яшкин М.Н., Деркачев С.Н. «Эндовенозная лазерная облитерация: Стандарты и протокол». Уч-мет. пособие Москва 2014
• «Основы клинической флебологии» под ред. Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М. М. ЗАО «Шико» 2013
• Материалы 7, 8, 9, 10 конференций Ассоциации флебологов России.
• Ю. Л. Шевченко, Ю. М. Стойко, К. В. Мазайшвили «Лазерная хирургия варикозной болезни» М. 2009
- А здесь находится давняя, но до сих пор верная
моя статья про бюджетную медицину