ФЛЕБОЛОГ В ОБНИНСКЕ

МОИ ПАЦИЕНТЫ

Попытки оценивать своих пациентов у каждого доктора всегда есть, особенно после посещения проблемных больных, и наверняка у многих даже есть их философская интерпретация. На протяжении десятилетнего приема флебологических пациентов у меня появилось желание как то классифицировать моих визави, сидящих обычно от меня через стол и жаждущих получить помощь или информацию о себе и своих проблемах. Но доктор тоже человек, и не избежать и мне быть субъективным, и оценки мои могут быть совсем не однозначные, а некоторые отдавать юмором. Мы стремимся по возможности сразу опознать пациента, чтобы облегчить беседу, выведать все о болезни и подобрать рациональное лечение. Не столь важно лечить болезнь, важнее исцелять больного, как нам завещали великие предки, так и стараемся делать мы.

Как у любого долго работающего врача, пациента можно "заподозрить" уже при открывании двери. Некоторые входят со стуком, который можно определять как настойчивый или вежливый. Первый характерен для людей, не терпящих опоздания, берегущих свое время. Второй у пожилых бабушек, не каждый день ходящих на платный прием. Открывание двери, первые шаги, даже не смотря на входящего, уже начинают давать информацию. Торопливость выдает молодость, нетерпение. Шаркающие шаги говорят о слабости, болезнях, настрое на долгий разговор. Первый взгляд глаза в глаза, и начинаешь понимать, зачем пришел этот человек. Может быть, последняя надежда промелькнет в них, и вид доктора не важен, может быть оценивающий взгляд многоопытного пациента, не увидавшего какой то мелочи, и тогда нужно много трудов доктору, чтобы оправдать доверие. Упругость женской походки говорит, что не все еще потеряно в надеждах женщин на красоту ног. Палочка в помощь для хромоты, медлительность, особая посадка на стул, повороты тела с участием шеи выдают заболевания позвоночника. Тяжесть походки, полнота вызывают подозрение на отеки на ногах.

Наше обследование на приеме отработано до тонкостей и завещано терапевтической школой формировавшейся в начале 19 века в России. Начало всего - выяснение жалоб. К сожалению, не все больные оповещены об этом, и зачастую не спрашивая ни о чем, они начинают выкладывать свои больные конечности на обозрение. Причем нередко высказывают в голосе обиду, если мы не сразу смотрим на них, а начинаем "лить воду" разговорами. Но такова общая схема, которую мы должны придерживаться, и которая реально помогает не пропустить важные заболевания. Как же иной раз трудно бывает выяснить, что же беспокоит больного. Обычно банальное "у меня вот что", и никаких объяснений, а ты подразумевается должен сразу видя проблему дать точный ответ. Но увы, даже зная ответ (а зачастую так и бывает у опытного доктора), мы просто обязаны выяснить все, что расположено рядом и вокруг далеко. Это правильно и для постановки диагноза, так и с позиции уважения самого себя как доктора. Как правило, и лишь у немногих пациентов справедливо противоположное. Но меряться, по крайне малой когорте пациентов мы не имеем права. Имеет значение характер боли, время их возникновения, от чего она проходит, чем провоцируется, и четкость ее нахождения на ноге. Бывает так, что начав про описание боли, пациент при расспросе понимает, что это была вовсе не боль, а тяжесть, или иные жалобы. Для доктора это, несомненно важно, для пациента иногда воспринимается как допрос, причем с выявлением несущественных деталей. Приходится порой менторским тоном повторять заученные фразы про права и обязанности пациента и необходимости сотрудничать с человеком в белом халате. Ибо все это делается доктором для блага пациента.

Вызывает курьез раздевание женщин в возрасте, с мучительным поиск ширмы и словами о стеснительности. Добавьте к этому затруднение в ответе на вопрос "сколько вам лет?", когда он задается женщине, которой уже точно за 70. К счастью такое бывает нечасто и воспринимается с юмором.

Каждый пациент, приходя на прием, имеет вполне конкретные цели посещения. Кому то нужна справка освобождение от физкультуры, кому то решить вопрос жизни и смерти перед написанием завещания. Кто-то несет один единственный вопрос, который он задаст потом и неявно, и весь осмотр ему вовсе не нужен. У кого-то целый список на бумаге, и при ответе ставится галочка против каждого. Есть такие, кто занялся наконец вопросами оздоровления, мечтая поправить здоровье раз и навсегда. Кто-то приходит по расписанию, потому что пришло время показаться доктору, вызывая закономерное удовлетворение у нас. Кто-то пришел "прощупать почву", зная все о своей болезни и ища доктора, который взялся бы за драгоценное тело. Некоторые бояться осложнений, завидя мелкие вены, некоторые приводятся родственниками, на уже запущенной стадии болезни. Кто-то, начитавшись периодической литературы, кто-то наслушавшись о венозных проблемах вообще решается показаться доктору, чтобы быть в курсе. Правильно определить побудительный мотив посещения очень важен для нас, ибо ответив на этот вопрос, даже и не заданный явно, можешь получить хороший отзыв в дальнейшем и вообще хорошее настроение после ухода такого больного. Есть категория пациентов направленных другими докторами, но как правило я им как доктор не нужен. Направление ко мне - метод уйти от проблемного больного, что встречается при заболеваниях позвоночника, суставов, кожных болезнях. Трудно тогда разочаровывать пациента, который шел за последней надеждой ко мне, но на это приходится идти. Приходящие на прием обладают разной степенью информированности о возможностях лечения во флебологии. Некоторым приходится объяснять простейшие вещи, и страшно обидно становится, когда потом узнаешь, что все было сделано либо неправильно, либо вообще никак. Море информации некоторым идет на пользу и тогда разговор идет быстро и эффективно, четко определяя, чем доктор может помочь в данной ситуации. С другой стороны назначать умное лечение неспособному пациенту вряд ли стоит давать. Понимание сложностей и особенностей лечения бывает порой самое важное. Без знания и терпения некоторые болезни невозможно лечить. Образованность пациента для определения способности к лечению не всегда помогает. Более важно быть подвижным в подборе лечения, уметь находить новые решения для своей болезни, так как не всегда доктор находится в прямом доступе да и не всякий раз пойдешь по мелочи на прием. Важнее просто уметь "ориентироваться в жизни", чем иметь высокое образование. У каждого доктора всегда найдется пример умученного науками больного, неспособного адекватно оценивать свой организм. Сколько запущенных болезней проходит из любви к самостийности своих знаний и перенесения своей учености на медицину из других областей. Только тот пациент, который много знает, но при этом доверят себя доктору и находит с ним общий язык, может надеяться на хороший результат.
Забота о нахождении взаимоотношений с доктором мне кажется не только дела врача, но и пациента тоже, о чем к сожалению забывают, ссылаясь на черствость и невнимание врачей.
Процесс беседы с больным по-своему интересен для нас. Видя в глазах недоверие при первой встрече, четкими уверенными словами, выражениями, действиями доктор добивается потепления, внимчивости и хорошей обстановки для лечения. В этой ситуации становится хорошо всем, и пациенту, уверенному, что попал к хорошему доктору, и врачу, с надеждой, что встреча эта не последняя и будут еще минуты триумфа.

Всегда интересно, когда слышишь разговоры пациентов за дверью. Что там только не бывает. И доброта, и ругательства, и советы по лечению, и рассказы о случаях болезней у друзей. Пациент приходит тогда уже "подготовленный" к хорошему или плохому. Иногда это помогает, иногда мешает.

Пациент должен быть осведомлен о том, что помогают в основном не просто таблетки и добрый взгляд доктора, а более, собственное стремление победить болезнь, настойчивость, терпение и четкость следования инструкциям. Назначение эластической компрессии при трофических язвах, порой самое важное, но у некоторых пациентов это не срабатывает, из за сложности, потери времени они не выполняют назначений доктора, чем приносят вред только себе. Здесь как нигде, пожалуй, во флебологии, ну за исключением разве что тромбозов, важна четкость выполнения назначенного. И самый важный помощник для пациента будет он сам. Доктор лишь направляет, подсказывает и организует. Всегда в памяти больной после операции по поводу варикоза. Рецидивы в той или иной мере возникают довольно часто. Это может быть и крупные вены, и малые, оцениваемые больными как не значащие. И срок возникновения рецидивов от месяцев до десятилетий. И вот один мой пациент, оперированный не мной, после операции стал регулярно делать несколько упражнений из гимнастики цигун. Результат - ноги без вен через 15 лет после операции. И здесь все дело в настойчивом выполнении упражнений, которым он посвятил несколько десятков минут своей жизни. Был бы такой же результат без этого. Уверен, не был.

При общении с больным нам нередко приходится выбирать - говорить правду, или немного соврать. Обнадежить, чтобы вера в победу помогла в лечении, или сказать так, чтобы не переводить финансы на нестоящее того лечение. В каждом случае все решается индивидуально. Но мне кажется, что сказать правду все же лучше, избегая при этом и мучений совести, и лишних юридических процедур в случае неуспеха. Зарабатывание денег на пустоте, наверное, худшее зло в этом вопросе. Однако в медицине не все является со знаком плюс и минус, ибо человек индивидуален, как и его реакция на лечение, и никто на знает, как "дело наше отзовется". Примером может служить назначение ферментных препаратов для лечения последствий венозных тромбозов. Действие их основано на расщеплении тромботических масс. Они не дешевы, пить их нужно долго, побочные явления нередки, эффект эфемерен и проверить его трудно. И есть пациент с данной болезнью. Кому можно и нужно назначить этот препарат, а кому нет? Когда это будет ложью, а когда обоснованным лечением? Ответ таков - решается индивидуально. Попадет ли больной в группу тех, кому это поможет, никто заранее не определит.

Некоторые пациенты просто стремятся "вытянуть душу" рассказывая обо всем, что их тревожит и надеющиеся найти помощь. Доктор тоже человек, и конечно внутри у него "кулаки сжимаются", и голова начинает болеть. Век бы не видать таких пациентов, однако приходится работать и с такими.

Для каждого больного вероятно должен быть свой словарный запас терминов, пользуемых доктором, перевыполнение которого грозит обрушится на голову и отбить охоту ко всякому лечению, убить веру в доктора. Латынь, встречающаяся на пути к голове, тормозит все понятные слова, и когда груз этот окажется непосильным, все что говорил, доктор рискует обратиться в пустышку. Порой так и бывает, и приходится все начинать заново с простыми словами.

Нужна ли вера в успех лечения? Обязательно, но при разных заболеваниях важность ее разная. Например, при тромбозе глубоких вен знание о том, что сам факт тромбоза еще не потеря здоровья очень важен. Опустивши руки, больной уходит от врача, не пьет таблетки, не носит компрессионный трикотаж, оставляя право за болезнью в дальнейшем приводить к тяжелой венозной недостаточности. Но, как правило, это редкий вариант, а чаще больной просто забывает, насколько это важно, имея протяженную во времен болезнь. Но капля воды камень точит, и спустя время начинает кусать себя за локти, но уже поздно. Каким должен быть доктор? Наверное, в чистом красивом халате, аккуратно подстрижен, ходящий в удобной обуви, приветливый, отзывчивый, внимательный, с хорошим настроением, находящий время для юмора, и разговоров на околомедицинские темы. Словом успешный и дарящий уверенность в том, что попал больной сюда не зря. Однако не для всех это хорошо. Немногочисленные больные при виде этого могут и не доверять и считать это показухой и помпезностью. Таким не хочется дать себя обмануть, и все признаки успешности они считают лишними. К слову сказать, что беседа на околомедицинские темы может быть как признаком квалификации доктора, когда он может позволить себе это, не тратя время на выяснение пустых деталей, так и наоборот на слабость врача, уводя себя и больного от болезни и лечения. И тот и другой помогают больному в психологическом плане, но первый еще и правильно лечит, а второй "тянет время".

И наверное еще не счесть мелочей в деле общения доктора и пациента. Жизнь постоянно вносит новые данные, новые методы исследования и лечения и нет причин, чтобы не совершенствоваться и в этом тоже.

• А здесь находится давняя, но до сих пор верная
моя статья про бюджетную медицину