28 лет лечу варикоз и тромбоз вен
Как оказалось, тема суральных вен на моем сайте с момента написания очень востребована. На нее приходится больше всего кликов, и потому я решил расширить статью от 2020 года и дополнить ряд моментов, тем более что флебологическая наука в знании о суральных тромбозов тоже продвинулась вперед.
Знания наших пациентов растут с каждым годом. Еще совсем недавно мне приходилось долго объяснять, чем поверхностные вены на ногах отличаются от глубоких, а теперь нужно рассказывать, что расширение суральных вен, описанное на УЗИ вовсе не так опасно. Интернет и распространённость УЗИ вен улучшают наше понимание об этих венах, об их значимости в физиологии и патологии сосудистой системы. А значение они имеют для объяснения работы мышечно-венозной помпы и чаще всего там находят “немые” тромбозы глубоких вен. Почему мы так часто теперь стали говорить о суральных венах? Во первых: потому, что узи диагностика стала очень доступной. Во вторых: пандемия ковида. Ковид-19 способствовал увеличению количества всяческих тромбозов, и в частности привёл к увеличению регистрации тромбозов суральных вен. Многие пациенты задаются вопросом, что же это такое - суральные вены?
За термином суральные вены, на самом деле значатся несколько вен. Название их происходит от обозначения мышцы, в которой они начинаются, и в толще которой в основном расположены. Самая большая мышца голени - musculus triceps surae - трехглавая мышца голени. Она состоит из двуглавой, которую еще называют икроножной, и камбаловидной мышцы. И каждая из них содержит свои внутренние (суральные) вены, которые именуются в соответствии с названием мышцы. Таким образом, к суральным венам относятся медиальная и латеральная икроножные вены, медиальная и латеральная камбаловидные вены и междуглавая вена. Последняя соединяет медиальную и латеральную икроножные вены.
Все суральные вены начинаются внутри мышц. Интересной особенностью их является то, что не все они имеют одноименные артерии, как это есть для других вен. Причем выглядят они подчас как разлившееся озерцо крови, в виде так называемых венозных синусов. Кровоток в них возникает при присасывающем влиянии диафрагмы, но скорость движения крови сильно меняется только при движениях стопы. При ходьбе, когда происходят сокращения тех самых мышц, икроножной и камбаловидной, расположенная в соответствующих венах, кровь проталкивается в вышележащие вены. Почему кровь идет вверх — в силу наличия клапанов в них, не позволяющих направление книзу. При расслаблении их, вены наполняются новой кровью из нижележаших вен и через перфоранты от поверхностных вен, для того, чтобы устремиться вверх при следующем движении. Это и есть работа мышечно-венозного насоса. Когда человек долго сидит, например в автомобиле или автобусе, да и при сидячей работе в офисе, появляются отеки. Плохая работа этого самого насоса.
Вены икроножных мышц впадают в подколенную вену, либо в место соединения подколенной с малой подкожной веной. Вены камбаловидной мышцы впадают в заднюю большеберцовую с внутренней стороны, и в малоберцовую с наружной стороны ноги. Расположение вен вне мышцы довольно короткое, обычно не более 2-3 см. Многочисленные связи суральных вен с поверхностной венозной системы через перфорантные вены, благодаря чему переход тромботического процесса возможен как вглубь, так и на поверхность. Как бы сказали флебологи: и вертикально и горизонтально. Несмотря на свои малые размеры, в покое и в вертикальном положении тела они способны аккумулировать в себя довольно большое количество крови. И невозможно сказать об расширении этих суральных вен как болезни, потому как не определена норма их диаметров. Хотя мы часто видим при проведении узи вен из расширение, но только по сравнению с другой ногой или другими глубокими венами. Но как это учитывать для постановки диагноза или определения лечения мы не знаем. Если врач УЗИ диагностики пишет, что суральные вены расширены, то это редко является признаком болезни. Диаметр этих вен очень вариабелен, и у нас нет четких критериев, по которым мы бы могли говорить о расширении и вовлечении их в варикозную болезнь. Оценка их работы всегда проходит с учетом функции выше и нижележащих вен, как поверхностных, так и глубоких. Низкая скорость кровотока в них порождает неприятность в виде повышенной склонности к тромбозу в этих венах. Если находят тромбы в этих венах, то такое состояние называется суральный тромбоз. И хотя сам по себе тромбоз этих вен не приводит к значимому препятствию для течения крови, тем не менее в случае роста тромба по ходу движения крови вверх, может развиться перекрытие, или иначе называемая окклюзия подколенной вены и даже выше, что приводит к значимой клинической симптоматике. Возникает отек, боли и изменение цвета кожи. Вот тогда это уже будет опасно и для жизни, ведь из таких крупных вен, как бедренная, подвздошная и нижняя полая и отрываются самые опасные тромбы. И начинаются они часто именно в суральных венах.
Тромбоз венозных синусов и суральных вен вообще не всегда приводит к развитию боли и отека. Часты ситуации, когда доктор при проведении УЗИ вен находит тромботическую окклюзию вены “случайно”, когда пациент ничего не говорит и не подозревает о своих проблемах с ногами. Например такое бывает при проведении планового скринингового УЗИ перед любой хирургической операцией с наркозом. Задача флеболога определить, острый это тромбоз, или давняя история, с которой ничего делать уже не нужно. Диагностика болезней этих вен сейчас доступна в УЗИ исследовании. Еще лет 15 назад, мы говорили, что на узи можно и не видеть суральные вены, то сейчас с улучшением диагностической аппаратуры, мы их видим всегда.
Скажу сразу, что если у сурального тромбоза есть симптоматика, как то боли, отек, цианоз голени
и стопы, то мы используем в лечение антикоагулянты. Обычно их назначают на срок 3 месяца. Эти
препараты снижают возможность дальнейшего роста тромба в венах, и вовсе не растворяют их, как
многие думают. Вещества для растворения выделяются в нашем организме самостоятельно в ходе
сложных биохимических реакций. Назначением антикоагулянтов мы только помогаем организму
справиться с самим тромбом.
А вот ситуация когда тромбоз бессимптомный вызывает трудности. Часто сталкиваемся мы с этим
видом тромбоза, когда человек в ходе обследования, по не связанным с флебологией причинами
получает заключение от врача узи диагностики, что в его суральных венах обнаружен тромб. В
случае, например узи перед проведением операции под наркозом. И здесь нужна консультация
флеболога. На основании разных факторов он определяет, есть ли необходимость назначать те же
антикоагулянты или назначить наблюдение, соблюдение двигательного режима и компрессионную
терапию. Компрессия ускоряет течение крови по глубоким сосудам и ускоряет реканализацию. Если
симптомов тромбоза нет, но он выявлен на узи, и нет высокой вероятности прогрессирования, то
можно наблюдать такого пациента и назначить узи и прием через 1 неделю, с том, чтобы оценить
течение болезни. Если в дальнейшем роста тромба нет, то назначать антикоагулянты не нужно.
Но при высокой вероятности прогрессирования лечение антикоагулянтом необходимо. Сюда относят
случаи с онкологическими болезнями, высоким уровнем Д димера, протяженности тромба долее 5 см,
диаметре вены 7 мм и более, вовлеченности нескольких вен, близости тромба к подколенной вене,
наличия тромбозов в анамнезе, выявлении тромбоза при нахождении в стационаре.
При назначении антикоагулянтов доктор должен также учитывать и разумный баланс пользы и риска их
использования у конкретного больного.
Вот такие, маленькие, но удаленькие вены у нас в голенях припрятаны. Исследование их всегда
самое сложное в узи диагностике. Нередко мне приходится собирать все внимание «в кулак», чтобы
найти мелкий тромбоз суральной вены, который увидел другой доктор. Ну или находить при своем же
повторном исследовании тот самый тромб где-нибудь в средней трети голени, на глубине, когда
фасциальная оболочка так мешает проникновению ультразвукового сигнала вглубь. Потому то узи
называют очень операторозависимым исследованием, что трудно бывает повторить его даже за собой в
другое время. В диагностике суральных тромбозов бывает больше всего ошибок, но к счастью они все
же не такие значимые для пациента.