ФЛЕБОЛОГ В ОБНИНСКЕ

Про склеротерапию в 2026 году.
Вопросы и ответы.

Один раз в две недели я получаю на почту файл от Яндекса о наиболее популярных страницах моего сайта. В течение последних месяцев он выдает мне на первом месте статью о склеротерапии. И я решил здесь рассказать подробнее о ней, но не как учебный материал или инструкцию к действию, а как размышления, которые мне достижимы теперь, через более чем двадцатилетний опыт ее использования в работе. Прошло уже 15 лет как я писал про склеротерапию отдельно вот здесь.
Не буду подробно о давней истории использования склеротерапии вообще. Ей более 150 лет. Что только не использовали для введения в вену с лечебной целью. Пробовали разные агрессивные для организма и вен жидкости, и пришли к использованию сейчас ограниченного круга растворов – детергентов. Сейчас в России используется реально только одно средство – этоксисклерол. Я работаю с ним с 1998 года, и почти никогда не изменял ему. Свой путь в склеротерапии я проходил медленно, участь на своих ошибках, и не форсировал события. Благодаря этому наверное сберег здоровье многих пациентов. Теперь стал смелее в технике, стратегии и тактике проведения, но в противовес больше внимания обращаю на подготовку пациента, и главным в работе для меня является все четко донести до человека - преимущества и недостатки, пользу и возможный вред склеротерапии.

КАК ЭТО РАБОТАЕТ

Что такое склеротерапия? Мы вводим специальное лекарство в вену, которое приводит к искусственному воспалению венозной стенки изнутри. Кровоток в такой вене останавливается. В правильном случае, когда все идет как нужно, то, что остается в вене после уколов прорастает соединительной тканью и вена постепенно сморщивается, или правильно говоря по медицински – фиброзируется. Визуально вена исчезает, а внутри ее можно рассматривать как мелкий рубчик в подкожной клетчатке, который потом можно разглядеть только под микроскопом, и то если знать, где брать биопсию. То есть главная задача склеротерапии – убрать вену, которая была либо транслятором венозного рефлюкса, либо его причиной. Но это вкратце. То, что можно рассказать пациенту, чтобы он вообще понял, что будет. Если же покопаться в деталях, то обыденность сложнее и на словах выглядит уже опаснее. Лекарство, используемое для склеротерапии - детергент. Благодаря особенностям своей молекулярной структуры, при попадании в вену оно взаимодействует с тонкой внутренней оболочкой вены, и нарушает связи между клетками интимы стенки. Венозная стенка теряет эти клетки, а в ответ возникает воспаление ее с участием клеток самой крови. А если возникает воспаление в вене, то неизбежно образуется тромб в этом месте, так уж она устроена. Давний эволюционный процесс развития, благодаря чему мы вообще не вымерли, например от травм. Как правило, это не совсем тот тромб, которого опасается пациент, когда слышит вообще это грозное для него слово – ТРОМБ. Иногда этот самый сгусток крови после склеротерапии называют не просто тромб, а склеротромб. Может он и не отличается визуально, и на узи, но само течение такого специального тромбоза более благоприятное. Они меньше вызывают боли и реже прогрессируют и растут кверху. То есть мы сами создаем в вене, которую хотим убрать тромбоз, но с благой целью. И действительно, такие искусственные тромбозы обычно не приводят к опасности в дальнейшем, и довольно быстро растворяются даже без специального лечения антикоагулянтами. Такова физика и химия процесса внутри, и никуда от нее не деться.

ВОПРОСЫ И ОТВЕТЫ

Важный вопрос – насколько метод самостоятельный, или используется только как вспомогательный для комплексного лечения варикозной болезни? Короткий ответ – и первое правильно, и второе. Склеротерапия может использоваться как единственный метод, так и дополняющий другие. Вас беспокоят телеангиэктазии на бедрах, которые обычно называют сосудистыми звездочками? Вуаля! Колем каждую звездочку раствором склерозанта и добиваемся их исчезновения через несколько месяцев. Или мы имеем варикоз большой подкожной вены и ее притоков. Тогда делаем лазерную коагуляцию магистральной вены и потом склеротерапию притоков. Если хотим склерозировать даже и магистральную вену, то все в нашей власти. Современные варианты катетерной склеротерапии стволов или даже изолированная методика под контролем узи пеной. И это уже не назовешь операцией! Хотя и лечим тот же варикоз.

Еще один важный вопрос – а любую ли вену можно вот так склерозировать? Если ли какие то ограничения? Если говорить о диаметре вены, то тут нет ограничений. Ключевой момент в проведении склеротерапии – вы должны какое то время зафиксировать препарат в самой вене. Ни жидкая форма, ни пена не смогут подействовать, если лекарство тут же смоется кровью. Ограничения возникают не из-за самой вены, а как правило из-за окружающих тканей. Например верхняя треть бедра, и нужно склерозировать многократно оперированное ранее место с зияющими венами рецидива в паху. Введенная пена мгновенно улетает вверх, даже если прижать участок ее в самом паху. Склероз в подкожной клетчатке вокруг вен, созданный многократными операциями не позволяет как-то прижать раздутые вариксы. Или еще ситуация, когда на фоне трофических изменений на голени мы имеем тонкую голень с уплотненными тканями и варикозную вену в проекции большого перфоранта. Как ни ухитряйся, но лекарство все равно имеет тенденцию тут же проникать через перфорант внутрь, не действуя на поверхностную вену. А даже и если не все уйдет, то действие его недостаточно, чтобы склерозировать утолщенную длительной болезнью веной. И строение стенки вены важно для этого. Атрофия вен, то есть истончение их лучше для проведения склеротерапии. Утолщение стенки вены как правило создает более длительный период для наступления эффекта лечения.
А что лучше жидкая форма лекарства или ее пена? Смотрю на молодых флебологов и дивлюсь их энтузиазму, когда они залихватски готовят пену в шприцах и с сознанием великого дела вводят ее в вену. Я и сам прошел эту стадию, когда пена представлялась чем-то значительным и эффективным, как признак великого мастерства. На деле же с позиции прожитого опыта я отделяю ситуацию, когда нужно пена, а когда жидкость. Лучше несколько инъекций на длинную вену по немного, чем одна, но с большим объемом препарата. Но тут конечно легко сказать, а трудно обеспечить, ведь наш препарат имеет особенность приводить к сокращению вены, и она быстро спадается, и попасть в нее в ближайшее время уже невозможно. Нужно успеть вовремя прижать и ограничить проникновение нашего «венозного эликсира» дальше. Пена хороша, когда вена длинная и прямая, когда точно можешь знать. Что она дальше положенного не пойдет. И опять же, когда ты можешь контролировать время действия лекарства, и его просто так не смоет кровь. Все заинтересованные пациенты наверное видели. Как наше лекарство распространяется по сосудистой сетке и она на глазах исчезает. Но это лишь в первые 20 секунд, а далее вам не покажут. А на деле происходит вновь заполнение кровью вен, и нарастает их реакция на введение в виде покраснения и набухания. Кожа выглядит как после укуса пчел. Флеболог сразу заклеивает место инъекции, и лишь потом, через день-другой мы его открываем. А так «бой в Крыму, все в дыму» - синяки, черные точки по ходу вен – микротромбы, и все вообще выглядит совсем непрезентабельно. Но это нужно выдержать, не все происходит быстро. После склеротерапии кожа с венами будет выглядеть по другому. Обязательно будут кровоподтеки, по простому синяки. Все это будет проходить месяц. По ходу вен, особенно крупных и средних будут уплотнения и болезненность, а также легкая пигментация в виде потемнения кожи дорожкой по ходу вены. Когда стоит беспокоиться и обращаться к вашему лечащему врачу. Если появляется краснота по ходу вены и боли, особенно самостоятельные, без дотрагивания. Если появляется отек в области уколов, или в другом месте ниже. Если возникают боли в мышцах голени. Все это симптомы возможных осложнений. Сосудистые сетки с черными включениями микротромбов это почти норма. Чернота эта как признак возможной длительной пигментации в дальнейшем. При самом лучшем раскладе сосудистая сетка исчезает на сразу, а постепенно мутнеет, хотя варианты когда ее частично не видно бывают уже через несколько дней бывают, но это редко. Окончательный результат эффективности должен оцениваться через 2 месяца.
Свою интернет деятельность я начинал с перевода трудов ирландского флеболога профессора Джорджа Фегана. Прошло время, и сейчас его основные идеи непопулярны среди флебологов. Он придавал основное значение перфорантным венам и их призывал лечить склеротерапией. Это была эра во флебологии, когда узи еще не пришло как рабочий инструмент для флеболога. И если бы оно было тогда, то мы бы много раз нашли бы тромбозы глубоких вен при таком виде склеротерапии, который проводит тогда уважаемый профессор. Да и сам по себе магистральный варикоз остался бы не леченным. Словом чистое использование метода Фегана сейчас не эффективно, местами опасно, нерационально. Однако элементы метода в моем арсенале сохраняются и сейчас. Это реально действует, когда лечишь перфоранты. Это то последнее, которое не дает сбоя, метод выбора в сложных случаях. Отработанная методика Фегана в движения рук, сдавлении вен, последовательной четкости и понимание механизма действия – залог успеха.
Само проведение склеротерапии это проверка физических способностей доктора на производство мелких движений. Наверное, не каждому это по плечу. Ты должен чуть натянуть кожу, проверяя степень тонуса ее, проколоть кожу под строгим выверенным углом, определяемым не транспортиром а на глаз, войти через кожу так, чтобы не проколоть вену насквозь, попасть в вену, оттянуть поршень на себя и удостовериться в попадании, или быть просто на 100 % уверенным без этой проверки. А потом, держа шприц одной рукой, вторую чуть убрать с кожи, открывая доступ взору и наблюдать заполнение вен лекарством или пеной. Незначительные изменения цвета кожи и вены и ты уже судишь о правильности доставки содержимого шприца. Определив когда хватит, вынимаешь иглу и фиксируешь находящийся объем лекарства в вене некоторое время. Накладываешь бандаж в виде ватных шариков с пластырем.

И вот еще одно модное направление, ну во всяком случае около 10 лет назад — склеротерапия под контролем узи датчика. Звучит красиво и технично, но на деле та же рутина. УЗИ помогает попасть в вены, которые несколько глубже, чем обычно. Но вот склерозировать перфорантную вену под узи и вводить пену мне кажется опасным и неэффективным мероприятием. Любое введение пены, даже далеко от перфорантной приводит к тому, что спустя минуту мы можем наблюдать далеко от места инъекции наши пузырьки этой самой пены. Они неопасны, но философское «все мы под Богом ходим», и заповедь любого доктора «прежде всего не навреди» встают как очень важные мысли в нашем мозгу. Все вены как единая обширная сеть, где нет ни начала ни конца, и любое вмешательство «здесь» потенциально может отразиться в условном «там».
Очень полезно проводить узи контроль через неделю после сеанса уколов. Раньше мы этого не делали, лет десять и ранее назад за неимением узи рядом вообще, и тромбозы проходили незамеченными. Да и саму эффективность окклюзии после уколов мы видим сразу. Вена не компрессируется - значит закрыта.
Многие задают такой вопрос — а сколько можно делать склеротерапию раз?. Не вредно ли часто? Вовсе нет, если отслеживать возможные осложнения и все делать правильно. Некоторые так и приходят когда наступает прохладное время года. Как женщины называют — «подкалывать вены» для красоты. Я всегда поясняю один важный глобальный вопрос перед инъекциями. Мы делает уколы или для красоты или с лечебной целью. Эти два понятия конечно могут пересекаться, но это важно донести для больного. Лечебная склеротерапия для здоровья, когда мы лечим большие вены. Косметическая только для красоты, и это обычно сосудистая сетка.
Актуальный вопрос о том, зачем нужно носить специальные трикотажные изделия (чулки или колготы) после уколов, да еще и несколько недель, а у некоторых докторов и месяцев. Используется как правило трикотаж 2 степени компрессии для профилактики тромбозов вен и уменьшения синяков. Такой же антитромботический смысл имеет хождение в течение 1 часа после склеротерапии по улице. Быстрое движение крови по венам снижает вероятность образования тромбов в здоровых венах, даже если там побывало наше лекарство.

Больно ли делать склеротерапию — также частый вопрос. Вовсе нет. Иногда бывает жжение при лечении сосудистой сетки. А уж при уколах в крупные вены пациент чувствует только сам укол, распространение же препарата проходит без дополнительных ощущений.

ПРО ОСЛОЖНЕНИЯ

Пациент часто приходящий к флебологу уже знает, что есть такой метод лечения уколами для улучшения внешнего вида. Почему то многие стремятся назвать это склеропластикой, видимо перенося услышанное от других докторов. Но международно признанное название именно склеротерапия. И возникает важный вопрос — а нельзя ли навредить таким лечением? Но это вопрос двоякий. Первое значение чаще о том, что произойдет вообще с венозной системой, если исключить вот эти конкретные видимые вены. Тут все просто. Вен слишком много, и главные залегают внутри. Поэтому даже оперативное удаление главных подкожных вен не сказывается отрицательно на работу остальных глубоких и прочих. Но это если не произойдет осложнений при проведении склеротерапии. И это уже второй подвопрос об осложнениях. А они могут быть. И здесь я расскажу о них. Начнем с самых частых. Так как наше лекарство приводит к воспалению, то неизбежно и всегда в случае неглубокого залегания вены возникает пигментация. Она может быть сильно выражена в случае сильного перивенозного воспаления с захватом кожи, а может быт незначимая. Может существовать недолго, а может и месяцами. Она выглядит как коричневатая дорожка по ходу уплотненной вены, и может быт временами болезненной как при пальпации, так и без нее. Любая поверхностная вена может после склеротерапии воспалиться, и тогда появляется полоска уже не коричневого, а красного цвета. Это состояние называется флебитом и лечится назначением противовоспалительных препаратов внутрь и местно. Чтобы уменьшить возможную пигментацию и вообще ускорить процесс восстановления внешнего вида флеболог может предложить сделать прокол кожи над местом уплотненной вены и извлечь кровь, которая в этом месте вены никуда не течет и просто стоит «мертвым грузом», мешая вене подвергнуться фиброзу. Это состояние называется «коагулой» в вене. Кровь неизбежно находится в вене после склеротерапии, и задача доктора сделать это количество минимальным в ходе уже самой процедуры введения склеропрепарата. Для этого служит выбор места инъекции, придавливание вен в ходе и наложение бандажа в виде наклеек с ватными уплотнителями на кожу и сам по себе компрессионный трикотаж после всего. Так вот такой прокол называется пункцией коагулы. Происходит это либо прокалыванием иглой и выдавливанием вены через отверстие в коже, либо с использование шприца, если диаметр вены довольно большой и содержимого много. Некоторыми докторами практикуется дополнительные меры для сжатия вен в ходе процедуры в виде охлаждения или создания подушки в ходе обкалывания жидкостью вены после установка в нее венозного катетера. Как по мне, все это излишества, не дающие преимуществ. Другое происхождение флебита после склеротерапии возникает когда препарат попадает и взаимодействует с теми венами, которые мы не планировали поразить. Сразу скажу, что такая формулировка, что препарат попадает в другие вены некорректная, така как он в любом случае попадает и разносится по организму в любые точки тела, ведь это жидкость или пена, а вены это сеть без начала и конца. Весь вопрос в том, происходит ли взаимодействие его остатков со стенкой вены. Если это поверхностная вена, то клиническая симптоматика скудная, и зачастую мы находим это только при проведении узи в этом месте. В редких случаях наше лекарство может подействовать на глубокие вены и тогда возникают боли например в икре чаще всего, или не возникают, но мы видим последствия на узи глубоких вен. Как правило лечим антикоагулянтами. Боли если и возникают, то быстро проходят. Последние международные рекомендации по склеротерапии советуют чаще назначать антикоагулянты для профилактики тромбозов. И это действительно хорошо. Узнавать у пациента его анамнез, и склонность к тромбозам всегда нужно еще только планируя лечение. Например я всегда отменяю прием контрацептивных препаратов на время лечения, так как это дополнительный фактор для тромбов, и зачем его иметь, если можно обойтись без него.

Что еще может быть? Аллергия на препарат — никто не застрахован от этого. Образование более мелких сосудов в месте инъекции, или так называемый меттинг, или вторичные телеангиэктазы. Бывает часто. Повреждение нервов очень редкая вещь. Некрозы кожи и подкожной клетчатки — очень редко. Видел в своей практике несколько раз за более чем 20 лет. Связано это с возможным попаданием лекарства в мелкие артерии. Особо стоит сказать о неврологических нарушениях при проведении пенной склеротерапии. В сердце может быть открытое овальное окно между предсердиями, и это часто бывает так, что человек об этом не знает без проведения узи сердца. Пена тогда распространяется через это окно по артериальной системе и при попадании в артерии в голове может привести к мигренеподобным явлениям, нарушениям зрения и речи, но это все быстро проходит.

Склеротерапия это вовсе не так, что сделал укол и вена заклеилась, как некоторые думают. Если одна вена и после например лазерной коагуляции магистральной вены, то пациент этого как бы и не замечает. Но если вен много, например сосудистых звездочек на бедрах, то и само лечение растягивается на несколько сеансов, да и ношение трикотажа вовсе не всегда приятная необходимость в таком случае. И носить его нужно больше чем стандартные 3 недели. Внешний вид также не будет радовать пациентку в первые недели, когда много синяков и сами вены становятся более выделенными по цвету, а иногда изменясь радикально, порой с черными включениями, нежели до уколов. Это определенные лишения, которые нужно перенести, если нужно добиться красоты. Таким образом можно сделать заключение что склеротерапия остается современным и эффективным методом лечения расширенных вен с лечебной и косметической целью. Не лишено недостатков и осложнений, но без нее флебология как без рук. Это необходимая основа и наша палочка-выручалочка. Можно лечить таким образом любые вены, но с умом.

• А здесь находится давняя, но до сих пор верная
моя статья про бюджетную медицину