28 лет лечу варикоз и тромбоз вен
На прием пришел пятидесятилетний мужчина. Упитанный и явно не с высшим образованием в
"багажнике". Отекает левая нога, боли по передней поверхности голени при пальпации и ходьбе
- и все это возникло недавно, не более 2 недель назад.В анамнезе был тромбоз вен, но ни
документов ни памяти у пациента на это нет. Вот только варфарин он принимает после этого
много лет, и даже иногда контролирует МНО, чтобы понимать, как действует лекарство на кровь.
Невдомек им - нашим пациентам, что это лекарство в другой роли вступает как крысиный яд. И
левая нога уже давно больше правой, это и сам больной видит.
Осматриваю ногу. Действительно есть отек, но кроме этого какие-то синеватые пятна на голени
и стопе, как после ушиба, и царапина по наружной поверхности голени, примерно там, где есть
боли по ходу большеберцовой мышцы. Спрашиваю о возможной травме левой ноги, но пациент явно
не отмечает. Может просто не помнит? Все может быть.
Ну что же. Все решит полученная информация на ультразвуковом исследовании. Укладываю
пациента и смотрю обе ноги. Никаких намеков на прошлый тромбоз не нахожу. Вполне частая
ситуация, когда даже пристеночных наложений по венам не определяется спустя много лет.
Учебники же нас учат, что после тромбоза глубоких вен нарушается работа клапанов, ибо они
просто перестают работать, прирастая в некоторых местах к венозной стенке, либо при
образовании в просвете вен препятствий для течения крови и работы клапанов. И вот у этого
больного я не вижу ни того, не другого. Обычные вены поверхностные и глубокие - не к чему
придраться, за исключением одного места в толще большеберцовой мышцы, где есть образование
до 2 на 1 см. Это или вена с тромбом, или гематома. Рядом проходят большеберцовые сосуды,
примерно в полутора сантиметрах, но четкой связи ни с артерией ни с веной я разглядеть не
могу. У пациента равноценно может быть как тромбоз, так и гематома. И вот тут то нужно
применить клиническое мышление, чтобы это помогло правильной диагностике и значит лечению.
А что это вообще такое? Не буду долго объяснять, но что тут важно, так это напомнить, что в
нашей работе доктор прежде всего ориентируется больше на клинические данные, а не на
инструментальные обследования. В качестве примера приведу такой случай. Допустим при
выполнении узи исследования или спиральной компьютерной диагностике по какому либо поводу у
больного найдены признаки такие, какие могут быть при остром аппендиците. То есть утолщение
стенки отростка, даже и небольшое количество жидкости рядом. Но только по этим признакам
поставить диагноз острого аппендицита будет не правильно. Важнее учесть клинические данные -
то есть выяснить жалобы больного и провести мануальную пальпацию живота. Нет жалоб и
симптомов аппендицита - значит рентгенологические и узи признаки мы просто не учитываем. И
ровно наоборот, когда есть клинические признаки, то даже при отрицательных признаках на узи
и СКТ диагноз ставится и выполняется операция.
И вот что я имею у моего пациента. С одной стороны есть следы от ушиба с царапиной на левой
голени, там же боли, и синюшность ниже, как стекающий книзу кровоподтек после ушиба, а на
узи в толще мышцы образование похожее на скопление крови., плюсом к этому прием варфарина,
который делает кровь жидкой. Это все можно трактовать как гематому.
С другой стороны отек, боли, анамнез тромбоза ранее, нечеткое слежение пациента за анализом
крови на МНО - говорит за тромбоз в глубоких венах.
Образование в мышце можно отнести как гематому около сосудов, так и тромбоз вены впадающей в
более крупную вену.
Получив и оценив всю эту информацию - принимаю решение не отменять варфарин, сдать анализы
крови на возможность тромбоза и МНО и посмотреть на пациента и его болезнь через неделю.
Тогда и будет все яснее.
В общем ситуация, когда приходится проводит дифференциальную диагностику между гематомой и
тромбозом частая в практике флеболога. Но никогда я еще не видел столь равновесной позиции
на чаше весов этих двух состояний.
И вот спустя неделю пациент снова у меня с анализом на Д димер и МНО. Вкупе с изменениями на
узи все встало на свои места. Д димер не повышен - значит тромбоз, если это он - не свежий,
или вовсе не тромб. МНО значительно повышен, значит, тромб вряд ли образуется при такой
жидкой крови, и более вероятно, что образуется гематома. Ну и на узи образование в мышце
стало меньше. Итого решено. Все данные за гематому. Это лучше. Варфарин постепенно отменю, и
потом назначу современный антикоагулянт.
Вот так работает клиническое мышление у правильного доктора.
Молодая женщина с небольшими венами на ноге хочет их убрать. Делаю узи вен и нахожу
расширение и несостоятельность клапанов большой подкожной вены на бедре и ее притоков на
уровне колена. Но это 3 недели назад, а операция через 3 дня. В голове уже забылась
конкретная картина, а память только на "бумаге" в компьютере. Мне нравится, когда я все
обговариваю с пациентом до операции, и все вены под моим контролем в голове, и с каждой я
знаю, как поступить. Но эта пациентка не отложилась, и потому я приглашаю ее сегодня для
повторного осмотра. Голова уже не занята тем, что нужно уговаривать на операцию, не нужно
рассказывать ее подробности - все это произведено ранее. Передо мной чистый лист на котором
я должен буду нанести план предстоящего сражения, то есть провести разметку вен и подумать,
когда и в какой последовательности я буду устанавливать световод в каждую вену. Если этого
не сделать заранее, то на операции тебя может поджидать случайность, которая может не
позволить осуществить намеченное и может и выиграть тактически, но в стратегии не победить.
Я должен предугадать ошибки и не допустить их, и все неожиданности просчитать и сразу
правильно на них среагировать. Итак, стратегия в том, что нужно сделать лазерную коагуляцию
большой подкожной вены и ее притока на бедре и потом на уровне колена, и в отсроченном
периоде склеротерапией навести красоту на голени, где есть сосудистая сетка. Собственно
только она и мешает жить молодой пациентке и ради нее она и пришла к флебологу. Но в данном
случае кроме косметических причин есть железные медицинские показания к этой операции.
Укладываю пациентку на кушетку, параллельно вспоминая, как некоторые флебологи
самовосхваляются перед больным тем, что всегда делают узи исследование в вертикальном
положении. Забывая при этом сказать, что совсем операцию мы делаем все таки лежа, и смотреть
горизонтально нужно почти всегда. Никогда не знаешь, как эта расширенная вена стоя будет
себя вести лежа. А иногда бывает и так, что от операции приходится отказываться, уступая
место склеротерапии, если положив пациента понимаешь, что в вену ты никак результативно не
попадешь. Ну так вот, смотрю лежа и вижу, что основная вена - большая подкожная имеет еще и
задний приток, который вроде бы не большой, но жизнь уже научила, что именно такие и
начинают расширяться после лазерного прижигания главной вены. Намечаю место, откуда ее лучше
спунктировать, и перехожу к притокам, которые тяготеют больше к задней поверхности у колена.
Понимаю, что место для всего не очень удобно, если пациентка будет находиться на спине.
Решаю, что стоит посмотреть на боку. И тут наступает прозрение. Все предполагаемые точки
входа для световодов располагаются в этом боковой положении как бы на одной плоскости, так,
что мне будет удобно запунктировать все сразу отсюда. Мысленно намечаю будущие пункции
относительно анатомических ориентиров и запоминаю их в виде картинки в своей голове. А в
мышцах уже рождается желание делать - достать световод, пунктировать, ухитрится держать узи
датчик одной рукой и другой совершать мелкие и точные движения, какие привык за долгие годы
этой флебологической работы. И безумно рад, что вот так все совместилось - и сам себя
успокоил, и план наметил, и к неожиданностям стал больше готов. А это уже полдела до успеха.
И всегда бы так поступать, но не всегда получается. Порой приходится менять план операции
непосредственно до нее или уже в ее ходе, что мне очень не нравится. Ощущение готовности
рождается на основании опыта и учета мелочей. Это нужно стремиться делать даже тогда, когда
вроде бы все знаешь. Если есть такая готовность, то не отвлекаешься на случайности а делаешь
все как того требует наша медицинская наука, и делаешь ты все это для здоровья пациента.
А вот эти строки я пишу уже после этой проведенной операции. Скажу сразу, что без
неожиданностей все таки не прошло, но обусловлены они были не анатомией вен, а поломкой узи
аппарата, который я использую на операции. Пришлось использовать другой, который довольно
старый и говоря за начинку железа - попросту тормозит. То есть динамическая картинка
движения световода и датчика по коже чуть запаздывает, и приходится и на это еще делать
поправку, примерно как стрелку при стрельбе в ветреную погоду. Кроме того изображение более
пиксельное на мониторе. И сама пациентка после слов о начале анестезии отреагировала
сокращением стенки вены. Да-да вена имеет мышцы в средней части стенки, и называют этот слой
- tunica media. И они сокращаются особенно у молодых пациентов, варикоз которых существует
не много времени. А в такую и без того узкую вену попасть еще труднее. Но все позади. План
выполнен на все сто. Благодаря тщательной подготовке и готовности к возможным проблемам все
им получилось. Соломка оказалась вовремя и впору.
Бабушка лет 80 с проблемами в тазобедренных суставах. С двумя палочками, с рюкзачком за
спиной, неизменно в нормальном настроении, всегда в хорошей памяти и доброжелательным
отношением к доктору. И всегда с некоторой долей самоиронии. Она приходит ко мне уже
несколько раз на протяжении 4 лет после тромбоза глубоких вен. С тромбами все нормально, их
уже нет, но эта верность такого мудрого и взрослого человека неизменно прибавляет настроения
на этот день и создает добрую память про человека. Меня никто на заставляет открывать и
закрывать дверь перед ней, искреннее желание помочь, ибо она всегда одна. Дети видимо
далеко, или она сама не хочет создавать трудностей им. Когда она приходит, то меня посещает
простая радость, что этот человек просто жив. С ней мы еще и о книжках поговорили, какие
стоит прочесть. Приятно сознавать, что и в 80 человеку еще много чего нужно, и голова
продолжает работать.
Молодая девушка пришла просто сделать узи вен перед лечением. Лицо не выглядит совсем
больным. Когда она вошла в кабинет, то лицо ее просто просияло, и я так и не понял почему.
То ли она просто рада видеть доктора, то ли меня, хотя я ее видел в первый раз, и наверняка
последний. Тяжелая онкология, с метастазами и нужна только химиотерапия. Вот посмотришь на
таких людей и возникает конечно сочувствие, но и желание учиться быть человеком в любых
обстоятельствах. И помочь ничем не можешь, лишь только четко выполнив свою работу. Ну и
лишний раз улыбнуться, перехватив ее улыбку. От созерцания таких больных приходят
размышления о смысле жизни и необходимости быть сильным и держать удары этой самой жизни
несмотря ни на что.
На прием привели на ходунках пациентку, которой нужно делать узи вен перед операцией по
замене тазобедренного сустава. Нужно положить пациентку на кушетку и сделать узи лежа. С
болями конечно все проходит местами, ибо нога совсем не поворачивается от патологического
спазма мышц. Но внимание на себя обращает на сама больная, а ее родственница. С какой
любовью она ухаживала за ней, как говорила теплые слова, как тщательно вытирала ноги от
геля. И ее слова были не формальное выражение любви, а такое иносказание, понятное только со
стороны. Пожилые наши родные на словах стремятся уйти из жизни сразу и без боли для детей.
По крайней мере на словах. Но правильные дети их не могут с таким смириться. Я это по себе
знаю. Многим детям хочется поухаживать на старости лет за их престарелыми родителями,
особенно, когда дни их сочтены, и мы знаем об этом. Смотрел я на дочь пациентки и радовался
про себя, что бывают такие любящие дети. А больного нужно жалеть и помогать, физически и
морально. Такая у меня работа, а у родственника жизнь.
Хорошо помню, как принимал одинокого пожилого мужчину, но в свои 80 он не выглядит стариком
или дедушкой. У него не очень большие варикозные вены, и пришел он просто проверить их
состояние. Есть время поговорить, ибо случай не сложный. Выясняю, что сегодня пациент не
очень выспался. Расспрашиваю, может болезни мешают мужские, которые не дают спать по ночам.
Но нет. Оказывается долгое сидение за компьютером. А что там вас такое заинтересовало, что
спать не легли вовремя, спрашиваю я. А жизнь так бурлит, что нет времени на сон, потому как
в компьютере целый мир, который будоражит воображение и не дает останавливаться на
достигнутом. Изучение десятитомника какого-то американского ученого не дает возможности
терять время, ведь его не так много осталось. Вот же светлая голова в такие годы и сколько
энергии в этом человеке! Возможность иметь весь мир перед монитором твоего компьютера важное
достижение цивилизации в наше время. Как хорошо, что кому-то это продлевает годы. И как
невыносимо видеть, как человек переставший работать и вышедший на пенсию теряет интерес к
жизни.
А еще я ценю в моих пациентах терпение. Оно очень нужно во время операции. Приходится
потерпеть иногда и боль. Наша анестезия при современных операциях почти всегда местная, и
нужно сделать много уколов, чтобы сам этап или лазера, или удаления вен проходил вовсе без
боли. Для самого пациента важна мысль, что если решился на операцию, то уже нужно полностью
доверять доктору и тогда само ощущение боли даже от этого будет тупее. Психологическая
самоподготовка начинается гораздо раньше. Зрелый психически человек умеет себя настроить.
Мне проще общаться с людьми, которые по классификации Эрика Берна относятся к "взрослым". Об
этом можно прочесть в моей статье
"Пациент глазами доктора". Таким людям ничего не нужно
придумывать, и можно говорить прямо о пути лечения, возможных затруднениях. Всегда можно
найти понимание. Я и сам стараюсь таким быть, когда оказываюсь в позиции пациента. На
самоуговаривание себя нужна работа мозга и терпение. Тут одно к другому. Когда пациент не
готов, то и доктору сложнее делать свою техническую работу, ибо пациент может отвлекать не
вовремя тем или иным действием, хотя доктор ждет от него именно сейчас спокойствия. С другой
стороны уравновешенный доктор передает пациенту свои эмоции, и у него само собой все
получается, да и больной не мешает.
А сколько еще таких самостоятельных, думающих, не боящихся правды пациентов я видел за это
время! И мне правда хочется перенять, научиться у них силе и мужеству в стремлении победить
болезнь. Мне самому трудно им в глаза смотреть, ибо я знаю их диагноз, и представляю исход.
Но даже мне они дают надежду на выздоровление, и я корю себя за собственное минорное
настроение. А там столько силы! И как ее передать дальше нескончаемому потоку других
больных, которых предстоит лечить. Иной раз так и думаешь: "чтобы болеть, нужно быть
здоровым!". И с физической точки зрения, чтобы иметь силы победить, и с моральной, чтобы
"быть на коне" в противостоянии собственным малодушным мыслям, ипохондрии и слабостям.
