28 лет лечу варикоз и тромбоз вен
Сомневающийся доктор - это хорошо? Как часто, когда мы приходим на прием к врачу со своей
проблемой, мы видим неуверенность, а порой и растерянность, когда хотим узнать как нам
лечиться от недуга. Мы может разочароваться в таком докторе сразу и бесповоротно, и уже
никогда к нему не придем. А на другом полюсе мы увидим избыточно уверенного врача, который
порой не хочет замечать необходимых мелочей, которые бы могли заставить задуматься о
диагнозе и правильности лечения. И то и другое может навести пациента на мысль поменять
своего врача на другого. Хотя бывает и так, что второе описание чрезмерно уверенного доктора
может как раз больного поверить в успех. Меня всегда интересовало, каким же должен быть
настоящий доктор. В попытках отгадать эту загадку я работаю и лечу своих пациентов. Порой
мне приходится корректировать свои слова и сам тон обращения к людям на приеме в зависимости
от установок самого пациента. Их изменить невозможно за короткое время, потому приходится
проявлять пластичность мне. Это бывает порой очень трудно. Ведь я тоже человек, и
необходимость работы с тем что есть, за короткое время приема, и ответственность за свои
слова создают порой непреодолимые препятствия для объяснения и понимания противоположной
стороной.
Проработав много лет в медицине, я понимаю, что не всякий пациент в жизни видел хорошего
врача. И у многих пациентов так и остается предвзятое мнение, что доктора ничего не знают и
не умеют, относятся поверхностно, не стремятся увидеть детали и вообще не умеют общаться.
Словом деньги получают не за что. И да, соглашусь, что такие доктора есть. Но мнение
пациента о докторе часто бывает неправильным. А тем более мнение выложенное в сети интернет.
Настоящее правильное суждение о враче может быть только от такого же врача. Только он может
более или менее объективно судить о профессиональных качествах и отношении к пациенту. Не
скрою, объективно высказать свое мнение о другом докторе мне очень сложно, особенно
пациенту. На все это плохо смотрит врачебная этика, но мнение конечно есть. Просто
приходится его высказывать очень осторожно, как бы говорить не говоря, а только давая
понять. И то, не всегда, а только когда очень нужно.
И дальше я попытаюсь рассказать о такой важной способности правильного доктора как сомнения.
О том, как они выглядят и помогают ли в работе, и какими их видят наши пациенты.
Мне всегда в жизни было трудно смотреть в глаза тому, к кому обращаюсь. Эта способность
вероятно перешла мне от моей бабушки. Я всегда удивлялся, когда видел, что она говорит вроде
бы мне, но при этом смотрит куда-то вбок, а не на меня. У других я редко замечал такую
особенность, и всегда отмечал ее как не очень приятную. Но сам не боролся со своей. Мне
казалось, что высказывая свою мысль, гляделки в глаза как бы нарушают внутреннюю
обособленность и личные границы человека, к которому ты обращаешься. Так я это себе
объяснял. Достаточно моих слов, чтобы понять, что я хочу. Но оказалось, что для работы врача
это очень плохая черта для общения. Не каждый человек, как оказалось верит словам и даже
выражению уверенности при их произнесении, а больше лицу, которое врет или не врет. И с
детства, я уж не знаю, особенность ли это моего воспитания, или просто нечто врожденное, но
я всегда старался добиваться своего не обманывая собеседника. Мне казалось, что проще не
врать, и тогда все получиться. Я ошибался, но веры своей не терял. Не всегда можно говорить
правду, потому часто просто молчал. Именно потому, я всегда хотел верить словам больше,
нежели контексту и выражению лица. Наверное потому, смотреть в глаза в ответ на слова твоего
визави мне всегда представлялось трудным, ибо мои глаза выражали сразу ответную реакцию, и
не всегда она была удобной для собеседника. Потому мне было проще не смотреть и не выражать
ими правду. А смотреть куда-то вбок и отвечать поддакиванием и киванием. Наверно это
смотрелось как проявление неискренности и даже более того как недоверие. И ответные мои
слова наверное не воспринимались должным образом.
И вот по прошествии многих лет я пытаюсь это исправить, ведь для доктора важен контакт,
чтобы тебя понимали и внимали.
И тогда я стал понимать, что мой взгляд в сторону понимается превратно другим человеком как
неуверенность и сомнение.
По работе мне почти каждому пациенту нужно выполнять узи сосудов. Больше конечно вен, ведь я
флеболог. На прием дается чаще всего 30 минут, за которое я должен успеть и опросить
больного, и провести узи диагностику, и сделать выводы и назначить лечение с учетом
индивидуальности пациента и его болезни. Чаще я успеваю это сделать. Но бывает и так, если
болезнь сложная, например давняя посттромбофлебитическая болезнь или трофическая язва, то
приходится переносить узи на другой день, или вообще посылать к врачу узи диагностики, чтобы
потом уже оценивать его записи вкупе с увиденным мной.
И вот представьте себе, пациента я смотрю или лежа на кушетке, или стоя на специальной
подставке. Я как правило замолкаю, когда провожу узи. Всегда ругаю себя, когда пытаюсь
что-то говорить на отвлеченные темы, ибо внимание ускользает и тогда кратковременная, говоря
компьютерным сленгом - оперативная память не дает отчетливо потом себе самому подтвердить,
что ты все увидел и ничего не пропустил. Тогда приходится возвращаться к осмотру каких то
мест снова. Но чаще я теряю контакт с пациентом, в это время только руководя положением
частей его тела в пространстве. Теряю контакт, потому что нужно собрать внимание и не
отвлекаться. Передо мной в одной руке ультразвуковой датчик, который должен быть в
определенной части ноги, а с другой стороны я должен координировать движение головы, чтобы
смотреть на монитор, периодически возвращая взгляд на датчик. При этом я постоянно должен
быть при хорошем изображении, а это достигается изменением параметров на приборной доске.
Там разные регуляторы, переключатели, кнопки. Изображение на мониторе постоянно меняется,
ведь я должен следить за веной на протяжении, и менять то угол обзора, то постоянно
заниматься улучшением изображения этими регуляторами. Но это только половина необходимого.
Основная работа происходит в мозгу доктора. Прежде всего это оценка увиденного. Нужно
совместить ожидаемую картину нормы с тем, что может быть у этого конкретного пациента, и
если покажется несоответствие, то нужно предпринимать проверочные действия, чтобы быть
уверенным, что все правильно, и ты видишь ровно то, что требуется и ты это в дальнейшем
запишешь в протокол осмотра и учтешь для постановки диагноза.
Но как с этим бороться, чтобы и я не отвлекался, и пациент был спокоен. Только предупредив,
что все услышанное и увиденное должно восприниматься как борьба за хорошую визуализацию
ваших тканей и вен. Доктор работает! А если что и найду, то покажу незамедлительно. Вот
такой своеобразный предварительный договор, и тогда все пройдет спокойно.
Пациент это своеобразное зеркало, в котором доктор хочет увидеть положительный отклик. В
определенной степени это мерило твоих знаний, умений, профессиональной состоятельности и
эмоциональной полноценности. Это оценка себя через других. Хочется не просто делать все
правильно, но и получать удовольствие от того, что нужен людям. Моя формула счастья - это
когда у тебя все получается!
Наверное и размышлять много не нужно. Доктор должен быть приятным на вид, ухоженным, чистым,
уверенным в себе, знающим, с научными регалиями, внимательным, добрым, понимающим, вежливым,
разговорчивым, умеющим успокоить и дать надежду. Как для меня, в докторе конечно должны быть
все эти черты, но нанизаны они должны быть на костяк знаний. Без этой основы польза от него
очень обманчива. Но чтобы применить знания нужны все остальные качества, в той или иной мере
и время.
Уверенность в докторе должна быть в таком докторе лишь в таком качестве, что он все делает
правильно. Он знает и делает. Но это никак не противоречит, что у него не должно быть
сомнений. Сомнение - прекрасное качество любого доктора, который диагностирует и лечит.
Сомнения позволяют смотреть шире на пациента, видеть его скрытые качества и болезни,
назначать лечение не как написано и опробовано опытом и воспринимать человека как
единственного в своем роде, у которого может что-то пойти не так. А ведь точно может, и
нужно быть к этому готовым. Но степень сомнений может быть излишней. Таких докторов я тоже
видел. Неуверенность, стремление избавиться побыстрее от пациента, назначить побольше
обследований и консультация других специалистов - а стоило ли становиться таким врачом,
когда бежишь от ответственности?
Да, и у доктора должно быть время. В течение моего 30 минутного приема, я должен успеть
многое, а главное изложить это все на бумаге или в память компьютера. В результате если на
беседу останется мало времени, то я не донесу важность моего высказывания, и пациент простой
не поймет, зачем же он приходил. У него не отложиться в голове, и наверняка обо мне
возникнет предвзятое впечатление. Движений доктор произвел много, а толку мне как пациенту
мало подумает он. И даже сказав все правильно, я иногда вижу, что нужно еще что-то, но нет
времени. Не просто сказать, а время на располагающую беседу, когда вопрос и ответ в
неспешной обстановке. Больной должен задать вопросы, которые он возможно подготовил заранее,
а доктор дать высказаться ему и ответить на интересующее. И каждый тогда останется
доволен.
И очень важная тема про страхи, которые с человеком живут наедине до встречи с доктором.
Доктор конечно должен придать спокойствие. Каждый идет к врачу со своими явными и скрытыми
проблемами. Не каждый высказывает их даже в конце приема. Некоторые оставляет при себе,
просто не доверяя доктору, который не понравился. Беды и опасения, страхи могут быть не
только те, которые важны для больного до приема, но они возникают части в ходе осмотра. То
есть их уже привнес сам этот доктор. Задача правильного врача говорить так, чтобы не
испугать, а наоборот успокоить, какой бы ни была проблема. В моей работе часто приходится
сообщать про тромбы. Но я умею сообщить об этом без усиления страхов. Сообщаю, как
обыденность, рассказываю, что они бывают у всех, в ходе эволюции мы без них бы не выжили.
То, что тромбы отрываются и ведут к смерти - чрезвычайно редкое явление, по сравнению с их
общим количеством. И как то так получается, что пациенты мои в основном принимают это как
должное и уходят не испуганными а удовлетворенными, что болезнь найдена и лечение, вполне
эффективное и современное они получат.
Главный инструмент врача - его голова. Лучше всего это понимается, когда читаешь описание
врачебного приема твоих пациентов у другого доктора. Читаешь буквально между строк. И
понимаешь, каково отношение доктора к пациенту. Оно может быть разным. Часто формальное,
когда диагноз, масса обследований, чтобы больной завяз в них и больше не пришел. Ну или
пришел, выполнив все и получил сухой ответ и стандартные назначения лекарств, которые не
обязательно помогут. Иногда по описанию понимаешь, что назначено все, что доктор знал, в
надежде, что какое-нибудь да поможет. Вижу при чтении и неуверенность доктора, и его страх
лечения, и попытку отфутболить от себя непонятного. А иногда работу мысли и поиск
оптимизации назначений, попытку убрать ненужное и рационализировать лечение и жизнь. Иногда
достаточно одного лишь слова, чтобы составить суждение о докторе. И на этом основании
строить дальнейшую диагностику и лечение у больного, который перед тобой. Конечно помогает
опыт и знания всех возможных путей лечения, сопоставляя что может быть, а чего никак не
должно было произойти. Практика научила меня также не верить словам, а читать и между строк.
Суммируешь все эти знания от другого доктора и на этой основе выносишь и свое суждение.
Иногда это очень помогает.
С другой стороны к этому документальному инструменту также нужно относится осторожно.
Сколько раз я ловил себя на мысли, что написав одно, и забыв изложить какую-то мысль или
факт, в следующий раз при прочтении себя же начинаешь удивляться. Как будто не сам это
написал. И вообще о чем думал, когда сочинял эту запись. Какая же была настоящая реальность?
И вот эта то голова должна мыслить, а не просто висеть на шее. Чтобы поставить диагноз, мы
научены в наших медицинских институтах сначала опросить жалобы, потом историю болезни и
жизни, провести диагностические исследования и лишь потом вынести диагноз. А раз есть
диагноз, то уже можно лечить. И в этой цепи голова играет самую важную роль. Можно
представить, что все данные, которые мы получаем от больного, мы складываем в голове и идем
путем постепенным путем выработки диагноза, добавляя наиболее вероятные и исключая редкие.
На выходе имеем правильный. На самом деле так не получается даже у много знающего студента
последнего курса. Диагноз рождается внезапно, довольно быстро, достаточно бывает только
оценить внешний вид и походку человека, который входит к тебе в кабинет. Дальше, в ходе
тщательного осмотра чаще всего приходится подтверждать свои мысли для написания документов и
исключать редкие болезни. Если говорить образно, то рождение диагноза как прозрение. Ты не
знаешь почему так происходит, но чаще попадаешь в цель. Но это только начало. Дальше путь у
доктора все равно расписан, чего бы он там не угадал. Первоначальные мысли требуют
подтверждения. Мы их ищем при дальнейшем осмотре. И тут обязательно должны быть сомнения в
своей правильности. По Сократу сомнения это провокация мысли. Идя путем сомнений мы не
должны пропустить важное. Сомнения заставляют нас искать другие пути, исключать их и тем
самым убеждаться в своей правильности.
Мы можем сомневаться в любой точке приема больного. Например при выяснении жалоб часто
слышим, что есть боли. Более того, пациент уже сам говорит, думая, что облегчает нам задачу,
что вот дескать болят у него вены. Хорошо бы поверить, но лучше проверить. И начинаются от
доктора вопросы, кажущиеся больному лишними. И некоторые пациенты думают, что почему же
доктор такой непонятливый, я же ему говорю, что вены, а он не верит. Но такова уж
особенность врачебной работы, что мы понимаем, что перед нами сидит не специалист в этой
области. Свои суждения в виде: вот болит у меня нога, а на ноге есть вены он трансформирует
в умозаключение что значит это болят вены, и так как у Марьи Ивановны с такими же жалобами
были тромбы, и у меня то же. О чем и повествует доктору безапелляционно, и недоволен, что
доктор задает после этого другие вопросы и вроде бы не верит. И дальше все не унимается и
заставляет конкретизировать, когда болит, где болит, когда происходит, что провоцирует боли,
откуда они начинаются, сколько вообще существуют. И порой выясняется, что это и не боль
вовсе а жжение, и существует это уже со времен царя Гороха, и вены от места болей слишком
далеко. И весь первоначальный диагноз самого пациента рушится. Часто ощущаю недовольство
пациентов, когда высказываю сомнение в их словах и проверяю их. Но делаю я все для них, и
это нужно понимать.
Или например “пытаю” больного, когда он рассказывает про временные характеристики его болей.
Захожу с разных сторон, чтобы понять, когда боли начались, и когда понимаю, что процесс
давний и хронический, то острые болезни сразу отпадают. Но выяснить это бывает порой трудно
из-за непонимания. Чего же это доктор хочет? Вон моя нога, на ней все написано. Ты же
доктор, смотри и ставь диагноз, чего дескать тут воздух сотрясать?
Часто бывает так, что увидев у себя болезнь, начитавшись интернета и выслушав родных и
близких наш пациент с флебологическими болезнями доходит до флеболога. С чувством, что тот
то все и прояснит и вылечит, как обещают где-то за день или час, или назначит чудо таблетку
с мазью, которые избавят от проблем навсегда. Иногда так и пеняют, что дескать медицина
“бороздит просторы космоса”, а тут какой-то варикоз. Что скажет молодой доктор, только
научившийся флебологии? Изложит все по учебнику, расскажет тонкости патологического
процесса, про молекулы лейкоцитарной агрессии упомянет и выдаст вердикт в необходимости
операции. Он не скажет, что так написано в учебнике, но с уверенностью даст рецепт по
избавлению от ваших проблем раз и навсегда. Он не будет думать о будущем, сомневаться в
нужности именно такого вида лечения для конкретного пациента. И будет доволен, если вы сразу
на все согласитесь. Иное дело опытный доктор, который навидался таких болезней и результатов
лечения через 1 год и 20 лет после операции. Тот уже не так безапелляционно будет
рассказывать о чудесах избавления, о безопасности и эффективности, о легкой переносимости
лечения. Он то знает, что быть флебологическим пациентом порой тот еще труд. Часто нужна
выдержка, терпение и настойчивость, чтобы справиться с болезнью. На пути флебологического
пациента могут ждать временные неудачи, и бывает так, что наплевав на все, он исчезает из
поля зрения флеболога надолго, и приходит когда уже впору все делать по новому. Время для
простых решений упущено.
Поэтому опытный флеболог не только излагает, как написано в учебнике или в рекламе, но и
высказывает свое мнение на болезнь, что у вас. Не вообще, а именно про вашу. Что вас может
ожидать, если лечить тем или иным образом, или если вообще не лечить. Если молодой доктор
редко, но может чаще скрыто сомневаться в том, осилит ли он вашу болезнь, то опытный вряд ли
скроет сомнения, если они будут, в том, испытаете ли вы после операции облегчение от
симптомов, а не только получите косметический результат. Словом вопрос больше в
существовании пользы от операции. Сделать операцию без пользы - стоит ли она того? Тот у
кого мало опыта, как правило не посоветует вести себя осмотрительно и более взвешенно.
Здоровое сомнение опыта диктует вопрос не “как”, а “зачем”, и отвечает на него более
продуманно.
И вот это чувство, что “всякому овощу свое место” заставляет более дифференцированно
подходить к назначению операции при варикозе. Вот тут то и берут порой сомнения, которые
видит мой пациент. Но не от незнания они, а от опытного знания. Чем поможет операция этой
пожилой бабушке, если прожила она с венами 40 лет и ничего не случилось. И стоит ли делать
операцию в третий или четвертый раз у пациента и так уже намучившегося своими венами в
разных больницах и имеющего очередной рецидив.
А сколько вопросов слышишь от женщин с косметическими венами, которым операция не нужна. Как
помочь, если вен много и только ты и знаешь, что все попытки обрести красоту вряд ли
приведут к положительному результату. Выбирать приходится между склеротерапией и лазерной
коагуляцией телеангиэктазий. И само лечение долгое и результат непредсказуем. И все мои
сомнения за пациентку на моем лице, но что можно сказать, если я это уже все и не раз видел?
Хочется быть честным доктором, пусть это во вред моим финансам.
А сколько надежды у пациентов, которые приходят для исключения венозной природы отеков на
ногах! Причин для отеков много, и я не часто подтверждаю флебологию. И ходят такие больные
по врачам разных специальностей, и редко находят причину. А бывает и так, что они сами
уменьшаются, и опять мы не знаем, почему так происходит. И мои сомнения у меня на лице, ведь
хочется помочь, и разочарование не от незнания, а от сопричастности и сопереживания. Но
воспринимается больными как сомнения и неуверенность.
А сколько вопросов я слышу, когда пациент интересуется, насколько поможет операция на венах
в случае беспокоящей тяжести в ногах. И опять сомнение на лице, потому как не знаю. Тут
пятьдесят на пятьдесят. Конечно мы желаем и надеемся на улучшение. Но моя уверенность, если
таковую изобразить, для меня самого будет враньем.
Важный вопрос о назначении антикоагулянтов длительно после перенесенного тромбоза глубоких
вен. Вот тут подробные вопросы о причинах возникновения тромбоза воспринимаются часто как
лишние. А раз так, то возникает суждение о неуверенности и малой компетентности доктора. А
это только необходимая дотошность в интересах больного. Но разве всем это можно объяснить?
Порой выглядит как вмешательство в личную жизнь со стороны. Но так нужно, чтобы правильно
назначить лечение.
Есть еще одна сомнительная позиция, если смотреть глазами пациента. Есть лекарства
называемые флеботониками. Некоторая часть флебологов считает их бесполезными. С другой
стороны реклама в телевизоре и назначение всем подряд отдельными флебологами дискредитирует
их. Когда я представляю себя со стороны, когда их назначаю, то вероятно тень сомнения на
моем лице будет видна. Но опять же не от незнания или лжи, а только из попытки
дифференцированно подходить к лечению. Действительно они не всем помогают, но если помогают,
то доктору такие пациенты благодарны.
Ну и последнее в этой теме. Я не сразу уловил эту сомнительную тему. Часто пациент жалуется
на внешний вид с наличием вен. Но вены мелкие, единичные ретикулярные и телеангиэктазии.
Ничего особенного, жить с такими можно. Как я говорю, медицинских показаний к удалению вен
нет и можно жить с ними под наблюдением флеболога много лет. Провожу узи и не отмечаю
признаков расширения магистральных подкожных вен и рефлюкса крови в них. То есть клапаны в
основных венах работают правильно. Возникает дилемма. Ставить диагноз варикозное
расширение
вен, либо просто хроническое заболевание вен? А бывает и так,
что лучше вообще не писать про болезнь. И вот она почва
для сомнений во взгляде флеболога. Поставишь - значит нужно писать про лечение. Не ставить
диагноз - так не знаешь, как
отнесется к этому пациент. Однако и то и другое - будет правильным, так как
лечение не требуется. Но если есть желание пациента улучшить внешний вид, то конечно диагноз
формулировать нужно. В этом то учете мнения пациента кроются вроде бы сомнения, но это
сомнения другого вида, хотя и выглядят для больного одинаково.
Отдельно стоит сказать про ультразвуковое исследование вен, которое правильный флеболог
всегда проводит самостоятельно. Вот тут место для сомнений есть и всегда должно быть.
Сколько раз я замечал за собой, когда после выполнения узи, и заполняя протокол осмотра я не
мог вспомнить, как выглядела та или иная вена. Ну, то есть я конечно ее смотрел, но внимание
было занято чем-то другим, и тогда рождается неуверенность. Может я ее не смотрел, а даже
если и видел, но что-то мог упустить, в силу уменьшенного внимания к ней. Наверняка каждому
знакомо, что уходя из дома он может забыть, выключил ли газ, свет или утюг. Приходится
возвращаться. Чтобы этого не делать и не ругать себя, нужно взять за правило перед выходом
выполнить необходимые ритуальные действия - обойти наиболее важные места, все осмотреть и
проговорить вслух, что все выполнено. Вот тогда в памяти отложится сделанное дело и память
освобождается от сомнений.
При проведении узи вен можно составить для себя удобный план действий. Вот что я думаю для
себя, как не забыть тот самый "включенный утюг" на флебологическом приеме.
Последовательность действий должна опираться на анатомию вен. Поставил мысленную галочку на
одной вене, значит можно переходить к другой. Раздели ногу на три части - бедро, голень,
стопа. Смотри по порядку сверху вниз. Далее раздели конечность на переднюю и заднюю стороны
и начинай с какой то одной. Начинай осмотр с поверхностных вен, потом переходи на глубокие в
анатомической части нижней конечности. Сначала смотри анатомию самой вены, измеряй диаметр,
потом окружающие ткани, потом проверяй функцию, рефлюкс, компрессируемость. Потом переходи
на другую анатомическую часть ноги, и повторяй план здесь. После осмотра стопы переходи на
другую поверхность ноги. Помни про осмотр перфорантов. Если есть проблемы с визуализацией
или что-то осталось непонятным, смотри в другом положении тела. Например часто пациент не
может ротировать кнаружи (развернуть) достаточно бедро, и тогда бедренная вена остается
сдавленной окружающими тканями и просто не видна. Лучший вариант увидеть ее в положении
стоя. При составлении протокола помни про описание найденных проблем не с венами, например
если есть киста коленного сустава. И самый главный момент - то для чего все и делалось -
оставить запись. Заполняя протокол осмотра поэтапно сразу все вспоминаешь и отражаешь.
Пагубна привычка писать коротко - типа патологии вен нет. Это путь к упущениям и ошибкам.
Пишешь подробно - тем самым повторно и окончательно проверяешь себя, насколько все правильно
сделал.
Когда флеболог делает узи, то всегда происходит внутренняя борьба между клиницистом и
диагностом. Первый, сознавая уникальность каждого пациента стремится ограничить ненужные
действия в данном случае, второй же считает нужным соблюдать четкий план без поправок на
индивидуальность и старается "грести всех под одну гребенку". И это часто отражается на его
лице и действиях в виде мимолетных сомнений. Да, они конечно присутствуют, и честно говоря я
не знаю, как это вместить в мой личный чек лист ультразвукового осмотра.
Доктор это конечно не конфетка, чтобы всем нравится. Оправданы его сомнения и задумчивость, когда все это делается для блага пациента. Неопределенность в работе с трудными пациентами всегда может быть. Но важна уверенность доктора в том, что он понимает возможные ошибки в своих суждениях и стремиться их минимизировать, зная, как правильно выйти из трудной ситуации. У правильного доктора всегда есть план, в который он посвящает пациента, чтобы вместе победить болезнь.
"How doctors think?" (Как думают доктора) Jerome Groopman M.D. 2007г