ФЛЕБОЛОГ В ОБНИНСКЕ

НАВЫКИ ФЛЕБОЛОГА

Выхожу один я на дорогу .....

Февраль. Зимнее утро. Солнце и мороз. Нужно идти на работу пешком. Прекрасное настроение и легкость в теле. Вполне зимний полушубок, рукавицы из овчины, поднятый воротник - все что нужно для недолгого путешествия по снежному городу.
Справа замерзший водоем и парк. Спереди дорога по склону, и нужно выбирать каждый шаг по снегу и льду, чтобы случайно не поскользнуться. Дыхание полной грудью, и ноги почти бегут. А мысли переносятся в далекое прошлое, куда-нибудь в Сибирь века на три вглубь. Представляю двух путников по сибирскому лесу, когда они на лыжах выходят на крутой край обрыва над рекой, после долгого путешествия по заснеженным просторам. Они уже на краю сил, ведь вчера была сильная метель, и приходилось весь день прятаться под валежником, соорудя шалаш из лапника и коротать время в этом укрывище. Но сегодня с утра выдалась прекрасная погода и конец метели. Природа обновилась и выпустила двух человек из плена. А они и так уже были рядом, лишь пройти 300 метров, и они на краю у большой реки. Они шли на поиски места для нового житья из своей деревни. Разведчики, а звали их Егор и Силыч, нашли это место. Оно так и напрашивалось отсюда с высоты. Перед ними на другом берегу широкая долина, гораздо ниже того, где они сейчас. И опытный глаз крестьянина уловил эту землю, как пригодную для жизни. Ну разве что выкорчевать этот лесок на взгорочке, и живи там - не хочу. Вот так и мне кажется, что новый день с голубым небом и ярким солнцем - веха на пути, зарубка на дереве и отправная точка для следующего дня. Пусть тот будет другим, но этот должен остаться в памяти.

Флеболог не по факту

Назвать себя флебологом может почти каждый, кто захочет. Можно вообще не заканчивать никаких курсов и стать им, ибо нет такой специальности. Оперируй варикоз, лечи тромбоз, назначай компрессию - и вправе вроде бы называться флебологом. Но не совсем так просто. Правильный флеболог знает, когда и зачем и как нужно делать операцию, или когда ее лучше не делать. Он не берется за каждую ногу с живой веной и не упрашивает, там паче не угрожает, что без операции пациенту не жить. А бывают и такие, которые стращают тем, что на приеме "не дают гарантии, что завтра больной будет жить" с такими венами, как в данном случае. И такой мнимый флеболог держит рукой за ногу, нажимая вроде бы на место с тромбом, чтобы он не полетел вверх к сердцу. И это не выдумка, а случай переданный не одним пациентом. Сколько же смеха он у меня вызывает, но правда скрытого, ибо не хочу показаться несерьезным человеком. Но на самом деле это грустно, когда на пути человека встретиться такой врач, которому нужно только пополнение своего кошелька. А нередко потом от таких и отвязаться трудно, потому как затем следуют неоднократные телефонные звонки с продолжением предложения операции. Такого доктора можно назвать только бизнесменом.
Правильный флеболог всегда должен просчитать степень пользы и вреда от предлагаемого лечения или операции. Делать всем подряд операцию, опираясь только на диагноз не правильно. Каждому пациенту свое лечение.
В случае сосудистых звездочек, если доктор говорит, что это не нужно лечить, то это не флеболог. Правильный доктор скажет иными словами, что такое лечение не оправдано, если думать о медицинских показаниях, о пополнении здоровья, но вполне возможно, если думать только о внешнем виде. Здесь важно не отринуть, а разъяснить пользу, эффективность и возможный вред.
Во случай из практики, когда ко мне пришла пациентка с варикозной язвой. Вены не очень видны, ну разве что только если приглядеться недалеко от язвы. А год назад она была у одного "флеболога", который все видел, но не было еще язвы а только пятно. "А делать вам операцию никак не нужно", сказал он, потому как нет отека, который определяет показания к операции. Ну что тут сказать. Какие-то доморощенные знания у такого врача. Ну или простая невнимательность к внешнему виду, когда если доктор не хочет увидеть болезнь, то он ее и не увидит.
Модус любого доктора-профессионала состоит в том, что прежде всего стоит думать и исключать болезнь по своей специальности. Так правильно поступать. И лишь исключив, не стоит забывать, что существуют и другие болезни. Но многие останавливаются на первой ступени, забывая про обширный круг иных состояний.
Если доктор не делает см узи вен, то он точно не флеболог. Убедился много раз в этой истине. Сколько раз я видел, когда приходили пациенты, оперированные в обычной больнице с развившимися рецидивами через непродолжительное время. Беглого взгляда достаточно, чтобы уже наметить ряд состояний, которые "проглядел" оперирующий доктор. А если бы было проведено узи не просто для галочки перед операцией, а именно с целью определить, какие вены участвуют в "производстве" болезни, то многих рецидивов удалось бы избежать.

Про операции на венах

Конечно, самое важное в работе флеболога, самое основательное и большое - проведение операции на венах при их варикозном расширении. Раньше это были традиционные операции с разрезами и наркозом, госпитализацией и долгим восстановлением. Сейчас это амбулаторные действия под местной анестезией и выписывание пациента сразу домой. У каждого флеболога есть излюбленные приемы удаления вен. Кто-то воздействует лазером на магистральные вены и затем удаляет, иначе говоря проводит минифлебэктомию всего и сразу. Иные предпочитает заниматься послеоперационной склеротерапией, после термического воздействия на основные вены. А есть и такие, кто лечит лазером все вены за один раз. Но лучше сочетать все это, не прикипая к чему-то одному, а использовать рационально в интересах пациента. Каждому пациенту свою операцию, исходя из собственного опыта и желательного результата. Ну вот например такая ситуация. Пациент из другого города, а операцию хочет сделать быстро и у меня. Вариант с долгим наблюдением не подходит. Потому как наиболее быстрый метод - лазером магистральную вену и минифлебэктомию притоков. Плюсом - сделаем все сразу, минусом часто остаются пятна после проколов кожи. А если есть время, и пациент готов приходить к доктору не один раз, то вариант послеоперационной склеротерапии, когда видимые вены со временем спадаются после ликвидации основной вены под действием лазера, косметически лучше. Но это лучше будет только со временем, результат с откладыванием на потом.
Сама операция для хирурга любой специальности - средство показать свое умение и мастерство, пусть даже и для самого себя. Незабываемые ощущения во время минифлебэктомии, когда вытягиваешь часть вены, а на ее место просится следующая. Кисть заворачивается как-то по особому, и пальцы отвечают подчинением, а взгляд ловит отточенность движения и внешнюю рациональность, порождая красоту всего ансамбля и его дирижера. И почти как в той сказке: "Одну ягоду беру, на вторую смотрю, третью примечаю, а четвертая мерещится". А уж пунктировать вену под контролем узи, это как приговаривать преступника, которого одновременно жалко становится. Ты ее колешь, а она сокращается, как живая, убегает и скользит.
А сколько непередаваемых ощущений возникает при пунктировании вен катетерами во время лазерной операции, когда они все на одном пятачке, и только мановение пальца раздвигает их и дает дорогу следующему. В уме конструкция, которую ты должен поддерживать реально, и каждый палец чувствует свою особую значимость и ответственность за происходящее. Ошибка на миллиметр и ты уже не в вене, а значит она на завтра при осмотре будет целой и невредимой.

Традиционная операция на венах выполняется сейчас совсем редко. Тот, кто вкусил термическую абляцию вен и делает ее регулярно, уже не вступит на путь разрезов. Но память в руках остается. Я все вспомнил год назад, когда делал операцию "по старому". Легкость рук сохраняется. Движения четкие и выверенные. И я еще заметил, что после всего стараешься держать вены еще более бережно, чем когда-то. Вынимаешь ее из подкожной клетчатки, как живое. А когда я выдергивал большую подкожную вену с бедра, то почему-то вспомнился медведь, который наступил на ухо. Вот так примерно и представил, как это должно быть больно. Хотя под наркозом, конечно совсем не больно.

Про склеротерапию

Склеротерапия – полноценный метод лечения вен, как самостоятельный, так и сочетанный с операцией. Делается она не только для красоты, а порой у нее нет альтернативы. Совсем мелкие вены, н уже выступающие над кожей диаметром до 3 мм убирать минифлебэктомией не получается хорошо. Только лекарственное воздействие изнутри позволит удалить безопасно и косметично эти вены.
Суть метода состоит в том, что при попадании лекарства внутрь вены происходит частичное разрушение внутреннего слоя стенки сосуда, с развитием длительного воспаления, которое приводит в дальнейшем к фиброзу и окончательному закрытию вены. Можно сравнить этот метод с лазерной коагуляцией крупных вен. Разница только в повреждающем агенте. В одном случае это температура, в другом химический препарат. Температура действует надежнее, но доставить световод в мелкие вены трудно, а лекарство приникает в любой сосуд с кровью, но эффективность ниже. И в том и в другом случае потом сосуд запустевает и закрывается. Когда говорят слово «заклеивается», это неправильно. Только через воспаление вена будет надежно облитерирована и фиброзирована.
Помню начала моей флебологической жизни. Зиновий Гуров, тогда один из директоров Центра реабилитации в Обнинске предложил мне заняться флебологией, памятуя о заезжих докторах, которые гастролировали по стране и делали склеротерапию. Прям как раньше цирюльники на городской площади какого-нибудь средневекового города, и бороду сбреют, и фурункул вскроют. А потом уедут, и ищи их потом как ветра в поле. Но хорошие деньги свои соберут. Вот такую видел, прежде всего, финансовую картину мой начальник. Прошел я обучение, закупились препаратом и началась моя склеротерапевтическая жизнь. Не шатко и не валко. С мелких сосудов, с опасениями за косметичность всего происходящего. А поскольку я все же стараюсь относиться к пациенту честно, больших денег это не приносило. Большой влияние на меня оказали учебные материалы ирландского профессора Фегана, и я могу сказать, что несмотря на развитие флебологии, появление узи метода, как основного критерия диагностики и контроля за лечением, продолжаю пользоваться некоторыми приемами, и они служат мне верой и правдой. И сам сайт под названием «Флебология» появился благодаря моему интересу к методу Фегана. Сайт требовал контента, а тот перевода и проверки в моей повседневной работе. За прошедшие 28 лет во флебологии у меня было много пациентов. Но только когда стал работать постоянно и только флебологом, а этому уже 9 лет, обрел и смелость и опыт. Склеротерапия возможна для лечения любых варикозных вен. Ну почти любых, с соблюдением определенных хитростей. И да, тут как и при операции нужно думать о балансе вреда и пользы. Планировать, что мы получим в результате, обязательно. И говорить обо всем пациенту также нужно. Если случаются осложнения, правда - всегда лучшее лекарство. И спокойный тон беседы с пациентом при этом только помогает лечению.

Бывают дни, когда я делаю по две-три склеротерапии за прием. Первым актом в этой мистерии выступает планирование. Куда делать уколы, за сколько раз, какой концентрацией. Но это всего лишь тактика. А до нее стратегия, когда выполняешь узи вен. Нужно найти места возможного сброса и наполнения кровью этих вен. Уяснить, какие вены видимые только внешне и только на узи подлежат лечению. Спрогнозировать возможное движение склеропрепарата по сосудам, когда уже будешь делать инъекции. Подготовка шприцов и иголок, перевязочного материала, набор лекарства, обработка места для инъекций – все эти шаги уже выполняются механически. А в финале проба на профпригодность, которую воспроизводишь каждый раз при каждом уколе. Попадешь ли ты в эту вену, или нет. Дрогнет ли рука, или дернется пациент. Проткнешь ли ты вену насквозь, или вообще промахнешься, уйдя вбок. Каждый укол как проверка, и к этому невозможно привыкнуть. А потом наблюдаешь, как вена исчезает из поля зрения, наполняясь лекарством, или просто сокращается, в ответ на введение чужеродного для нее агента. Почему-то всегда приходит на ум, что вена боится флеболога, правда когда в ней еще сохранена мышечная оболочка. Атрофичные вены флеболога уже на страшатся, лишенные возможности реагировать «бегом». Сам укол и проникновение иглы всегда ощущаешь «кожей». Незримое движение пациента, вздох, непроизвольное подергивание ногой - и ты обязан реагировать руками, держащими острый и тонкий инструмент — иглу, иначе она окажется не там, где нужно, и наше лекарство уйдет мимо. И даже какая-то жалось к венам просыпается. Ведь они живые еще, а благодаря мне страдают и болеют. Склеротерапия тот метод, без которого флеболог точно не флеболог.

Про лекарственное лечение флеботониками

Что делают эти самые флеботоники. В официальных инструкциях вроде бы как нормализуют тонус венозной стенки. Довольно расплывчато, трудно проверить, есть основания сомневаться. Кроме того влияние на тонус вещь неоднозначная. В ранней стадии варикозной болезни тонус повышен. В поздней снижен. Есть флебологи, которые считают, что флеботоники сродни фуфломицинам и назначать их не нужно. Мое мнение основывается прежде всего на рассказах пациентов. Они действительно часто помогают, особенное в начале лечения. Уменьшается тяжесть и отечность, усталость и судороги. Действуют не только при приеме, но и отсроченно. Нередко пациенты мне говорят, что действие сохраняется на 1-2 месяца после окончания приема. И конечно в памяти вообще эксквизитный случай, когда действие пришло и продолжилось дальше после приема уже первой таблетки. А болезнь была серьезная - расширение вен таза и около матки. Больная долго страдала от болей в животе. Просто волшебство, как я считаю. И даже в случае, когда совсем не ждешь действия лекарства, то и тогда стараюсь назначать хотя бы пробный курс. Никогда не знаешь, как там разные болезни могут сочетаться у одного пациента.

Про лечение и наблюдение

Флеболог, это не просто сделать операцию, когда она нужна. Это комплексный подход к больному. Учитывать нужно много факторов, и не всегда подходит для конкретного пациента радикальный метод. Все должно делаться не быстро, а вовремя.
Пожилой бабушке с небольшими венами, которые возникли совсем недавно предложить компрессию и наблюдение. Заслуженному флебологическому больному с неоднократными операциями и рецидивами предложи поиск причины и углубленное обследование вен, которые располагаются выше паха. Если рецидив за рецидивом, меньше торопись, чаще назначай консервативное лечение. Есть такие случаи, когда и современная флебология бессильна.
Молодой пациентке с незначительно расширенными венами и неясными гемодинамическими причинами развития болезни предложи наблюдение., даже если тебя она просить побыстрее провести операцию и избавиться от болезни.
Пациенту с неоднократным тромбозом поверхностных вен прояви настойчивость и уговори не ждать, а сдаваться флебологу для операции уже в скором времени. Не внушай, а больше объясняй, и представь, что это был бы твой родственник. Предложил бы операцию в этом случае?
Ну и конечно следует всегда учитывать психологический статус пациента. Это та чаша весов, которая будет порой довлеющий при принятии его решения. Обворожительная мягкость при спокойной настойчивости - мне кажется лучшим подходом для флеболога. Флеболог не оставит пациента после операции или склеротерапии. Наблюдение с целью не допустить осложнения, или быстрейшее их выявление и лечение - правильный путь. Неоднократно ко мне приходят пациенты прооперированные в других местах. Видеть свои недочеты, ошибки после лечения - значит предотвратить или уменьшить их в будущем. Грустно, когда выявляешь осложнения ты, а не тот, на которого понадеялся пациент до операции.

Ультразвуковая диагностика для флеболога

Можно смело сказать, что узи во флебологии сделало революцию в диагностике и лечении. Флеболог должен выполнять узи вен только сам. Доверить выводы о состоянии вен другому доктору, даже другому флебологу никак невозможно. Неоднократно в этом убеждался. Часты случаи, когда врач узи диагностики просмотрит важную вену, которая и играет самую значимую роль в производстве болезни. Или акцентирует свое внимание на не значимой, уведя весь дальнейший путь пациента в неправильное русло. А значит все потом нужно будет переделывать. А сколько раз бывало, когда уже и больной готов к операции, и другие доктора настаивают на ней, но сделав узи вен, я говорю нет. Обнаружились важные данные о болезни, которые сведут всю пользу от операции на нет, если ее сделать. Само проведение узи для флеболога сродни разгадке ребуса. Он должен посмотреть на болезнь с точки зрения гемодинамики, или проще говоря движения крови по сосудам. Если есть несоответствие между клинической картиной и проведенным узи, то стоит подключить другие методы обследования, например компьютерную томографию или магнитно-резонансное исследование. Проводить операцию, будучи неуверенным в том, что поможешь неправильно.

Метод узи позволяет не только сейчас проводить операцию или склеротерапию, но и контролировать дальнейшее лечение и послеоперационный период. Тромбозы после операции не часты, но бывают. И смешно смотреть на докторов, у которых не бывает осложнений. Значит это только то, что такой доктор за своими пациентами не смотрит, пуская все на самотек. Сейчас узи для флеболога, как фонендоскоп для терапевта. Это метод позволяющий сопоставить внешние проявления болезни с внутренним состоянием вен и проверить свои заключения, рожденные при осмотре пациента.
Проведение узи для флеболога еще и испытание. Хочется не делать лишнего, при этом подтвердить то, что уже почти решил. Клинические данные всегда довлеют при осмотре пациента, и на них мы всегда опираемся, как на основу. Это то иногда и путает карты, позволяя некоторые моменты при узи опускать. И это не хорошее правило. Только сочетание методичности врача узи диагностики и клиническое мышление флеболога позволяют ничего не пропустить и использовать по максимуму все полученные данные.

Флеболог и косметика

Невозможно представить флеболога, который не думает про косметический результат лечения тоже. Внешний вид всегда важен, даже когда больной говорит, что его это не волнует. Нет возможности делать одному лучше а другому хуже. Есть определенный личный стандарт у доктора, которого он придерживается. Бывали такие ситуации, когда пациент не очень доволен какой то стадией лечения. Ему хочется быстрее, возможно с большими косметическими потерями. Но мой план другой, и порой не совпадает с ближайшими ожиданиями моего подопечного. В конечном итоге будет все примерно одинаково, но только через несколько месяцев, а результат нужен сразу. Потому это бывает, что пациент не понял, из чего будет складываться период после лечения. И как правило, чем больше объясняешь, тем более внимателен к временным проблемам сам больной. Как бы по пословице - "За что боролся, на то и напоролся". Чем больше пытаешься рассказать, тем больше вопросов, и меньше доверия. Обычно так бывает, если как говориться - "просто не лежит сердце" к доктору.

Вот те навыки, из которых складывается работа флеболога при работе с хроническими заболеваниями вен. Я не писал здесь о диагностике и лечении тромбозов, хотя это тоже важная часть моей работы. Об этом в другой раз.

• А здесь находится давняя, но до сих пор верная
моя статья про бюджетную медицину