ФЛЕБОЛОГ В ОБНИНСКЕ

ПОСЛЕ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ВАРИКОЗА

После любой операции по поводу варикозного расширения вен пациент может остаться один на один с остаточными явлениями, которые в любом случае будут присутствовать. Часто такое бывает, если операция проходила в другом городе, или в обычной больнице, где послеоперационное наблюдение не является приоритетом . Что делать с изменениями на ногах после операции на венах, чего бояться и чего не страшиться - ответы найдете в этой статье. Здесь описаны норма и патология после эндовенозной лазерной коагуляции, минифлебэктомии и традиционной флебэктомии последовательно.

После тотальной лазерной коагуляции

Операция подразумевает лазерное воздействие на магистральные вены и их притоки. Ни одной вены не удаляется при этом. Проводится как правило под местной анестезией. В самом конце операции доктор и медицинская сестра надевают на оперированную ногу компрессионный чулок. Пациент сразу встает после операции со стола и своим ходом идет в палату в сопровождении медперсонала. Там он переодевается и готов к путешествию в течение 1 часа уже вне медицинского учреждения. Прогулка такая нужна для предотвращения тромбоэмболических осложнений. Движение крови по венам снижает их риск, когда человек ходит. Этому же служит и надетый ранее чулок, а также и для уменьшению гематом. Первые сутки чулок следует носить круглосуточно. Дальше его нужно снимать на ночь. Именно нужно, и не стоит думать, что чем дольше в нем нога, тем лучше. Кожа должна отдыхать и дышать. Длительное нахождение в чулке - путь к воспалению фолликулов кожи. Минимальное ношение трикотажа после операции 2 недели, но я предпочитаю оставлять на месяц.

Бывает ли повышение температуры после такой операции? Редко. И всегда следует внимательно относиться к этому симптому. Тщательное послеоперационное узи обязательно в таком случае. Что же увидит сам больной если посмотрит на ногу?
Выделения крови из места доступа для световода или мест инъекций тумесцентной анестезии на следующие сутки как правило не бывает, хотя сама повязка из марли могла и запачкаться за прошедшие сутки после операции. Бывает так, что она промокает не кровью, а сукровицей, то есть слегка красноватой жидкостью - это смесь крови и анестетика, который обильно мы вводим до лазерного воздействия, а бывает, что и чисто желтоватой лимфой. Но к окончанию суток при удалении повязки, все это уже высохло.
Кровоподтеки под кожей, иначе синяки или экхимозы в области вен подвергшихся лазеру почти всегда будут. Большие бывают редко, но все же бывают, особенно если используются антикоагулянты в послеоперационном периоде. Но и они проходят за месяц.
По ходу более поверхностных вен, особенно притоков, которые ранее выступали над кожей, почти всегда будут уплотнения, да и сама вена теперь будет в виде плотного шарика, часто болезненного. Это нормальное течение послеоперационного периода. Примерно через неделю, когда кровоподтек (синяк) уменьшается, по ходу поверхностной вены, если нет жировой прослойки над ней, проступает легкая пигментация кожи. Она может длиться долго, несколько месяцев. Это тоже нормально. Но вот если вена сильно выбухает, становится плотной и(или) мешает при движении или просто ощущается как неприятное место — возможно ее надо будет и полечить. Это та самая коагула, о которой я рассказывал в статье про склеротерапию. Проводится пункция этой вены под контролем узи или без него и густая кровь извлекается из такой вены. Иногда на место крови закачивается пена склерозанта, если доктор посчитает, что вена требует того. Так бывает, если вена на операции получила недостаточно энергии, при лазерном воздействии ранее.

Если кожа покраснела полоской рядом с тем участком, где была операция лазером, то возможно что это флебит притока. То есть воспаление притока, на который мы лазером не воздействовали. Крови некуда деться, и ее застой в этом месте провоцирует тромбоз и воспаление. Ситуация не опасная и прекрасно лечится назначением противовоспалительных препаратов. Если появилась боль в мышцах икры, то не исключен тромбоз суральных вен. Потребуется отдельное лечение в виде назначения антикоагулянтов. Проведение тщательного узи вен при таких болях очень важно, как бы не хотелось доктору просмотреть все быстро.
Если вы чувствуете, что на участке кожи нет чувствительности, то это тоже возможно. Повреждение чувствительных нервов — нечастое осложнение, но его трудно предотвратить, и следует воспринимать как должное. Нервы в основном не видны на узи, но есть исключение. Нервный пучок в подколенной ямке хорошо прослеживается, и о его существовании флебологу всегда нужно помнить. Восстановление чувствительности занимает много времени, от месяцев до нескольких лет.
Инфекционные осложнения также возможны. Они крайне редки. Но могут осложнить любую хирургическую операцию, и лазерная коагуляция тут не исключение.
Обычная кратность посещения доктора для осмотра у меня такая. Первый осмотр я предпочитаю проводить на следующий день. Это не обязательно, но так как я работаю в платной организации, то лучше всего увидеть больного на завтра. И ему спокойнее и мне. Обычно я снимаю ранее наложенный эксцентрический бандаж и пластырные наклейки, обрабатываю кожу и конечно провожу узи вен в месте операции. При этот смотрю и отдаленные места, возможные для осложнений. Если все нормально, то следующее посещение через 1-2 недели. И затем через 2 и 6 месяцев после операции. Если же есть проблемы, то кратность посещений уже индивидуальная, и зависит от развившихся проблем.

После минифлебэктомии

Эта операция подразумевает удаление фрагментов подкожных вен через проколы кожи. Это может быть как самостоятельной операцией, так и частью после проведения лазерной коагуляции или даже традиционной флебэктомии. Обязательно возникают синяки после нее, уплотнения по ходу не удаленных притоков. Следы от проколов могут оставаться на всю жизнь, и выглядеть как белесоватые точки, либо точечные участки пигментации. Но чаще всего проходят бесследно, но конечно не сразу. Нужно время, чтобы организм «залатал» эти отверстия. При оставлении большого количества вен при минифлебэктомии, а такое бывает не по прихоти доктора, а просто не удается подцепить инструментом в виде крючка и эластично удалить склерозированные вены, то остается место с гематомой и участками воспаленных вен в дальнейшем. Это нежелательный вариант развития, но к сожалению встречается. Тогда это место долго остается болезненным и уплотненным.

Первую перевязку после минифлебэктомии я предпочитаю проводить самому. Не хочется оставлять пациента наедине с некрасивым внешним видом, когда он самостоятельно перевязывает всю эту поверхность и неизбежно у него возникают вопросы, задать которые некому. Кровоподтеки, отверстия из которых может выделяться кровь, промокшие повязки – пусть это видит лучше профессионал, нежели сам больной. Ну а потом все перевязки уже можно доверить пациенту с кратностью 1 раз в 2 дня, и так всего 3-4 раза.
И здесь также про послеоперационные осмотры. Вот здесь правило первого посещения доктора я соблюдаю тщательнее. Сама минифлебэктомия предполагает, что какая-то часть крови через проколы все равно попадет в повязку и либо будет видна в виде подтека и изменения цвета повязки под чулком, либо будет промокать так, что потребует дополнительного наложения прокладок под чулок. Проведение узи исследования также обязательно, даже есть перед минифлебэктомией не было лазерной коагуляции. Развитие тромбоза перфорантных вен да и глубоких тоже - редкое, но важное осложнение после минифлебэктомии, которое нужно вовремя найти и обезвредить лечением. Дальнейшие перевязки после минифлебэктомии тоже нужны, обычно 1 раз в два дня, и всего их нужно редко когда больше трех всего. В принципе проведение перевязок возможно доверить самому пациенту, кроме первой, что я часто и делаю. И следующие посещение будут опять же на 1-2 неделе, на 2 месяце и через полгода после операции.

После традиционной флебэктомии

Этот раздел статьи сейчас уже не так актуален, ибо традиционные операции делаются все реже и реже, но я решил оставить его как дань традиции и уважения к прошлому.
Общение с лечащим доктором после флебэктомии с течением времени после операции бывает все реже с каждым днем, а оперированная нога существует при человеке всегда. Что же может быть после операции, как происходят процессы заживления, восстановления функции - об этом в статье. Сразу скажу, что описание касается некого усредненного традиционного варианта флебэктомии со спинальной анестезией, не беря крайности - эстетические миниоперации или сопровождающиеся большими разрезами операции разобщения глубоких и поверхностных вен при тяжелой венозной недостаточности.
В зависимости от метода анестезии и метода операции и ее травматичности, пациент восстанавливается после нее по разному. В случае эпидуральной анестезии несколько часовой период неразберихи в ногах, которые отключены, боли в ноге, в местах швов, обычно начиная с паха, который восстанавливает чувствительность раньше. Ноге, забинтованной эластичным бинтом еще в операционной, полагается быть в возвышенном положении в первое время, что осуществляется при помощи приспособления - шины Белера, которая обеспечивает угол в коленном суставе 45 градусов. Благодаря этому улучшается отток крови от голени и общая нагрузка кровью конечности, что хорошо для профилактики послеоперационных гематом.

Когда анестезия отходит, чувство боли может быть совсем небольшим, и не потребует назначения сильных анальгетиков. Ходьба по палате возможна уже в первые часы после восстановления чувствительности и двигательных функций. Чаще всего, уже на следующие сутки назначения анальгетиков не требуется. Хотя, конечно, в случае больших разрезов все по другому. Около половины пациентов приходит на первую перевязку прихрамывая, но в основном лишь бережливо относясь к своей ноге. Предвижу, как хочется посмотреть на ногу в первый раз после операции. Однако ее внешний вид совсем может не внушить радости, и даже разочаровать. Окрашенная йодным раствором, со следами крови и разрезами нога - зрелище не для слабонервных, и проведение перевязки лежа позволяет уменьшить эти впечатления. Хотя, нужно сказать, что большинство пациентов не высказывают явного или скрытого недовольства. В следующие дни, болевые ощущения могут быть лишь локально, чаще всего в области кожных ран в районе коленного сустава и ниже его. Разрез для разобщения подкожной вены с бедренной в районе паха не доставляет беспокойства в виде боли, однако бывают, к счастью редко, повреждения лимфатических сосудов в этой зоне, что потом проявляется длительным лимфотечением. Грамотный, знающий анатомию флеболог делает разрез по самой паховой складке, либо даже выше ее и параллельно. Эстетически это всегда лучше, так как рубец потом не виден закрывшись трусами, а будучи расположен таким образом, заживает наиболее аккуратно. Разрезы на голени всегда зависят от двух причин: расположения вен и линий натяжения кожи. Соблюдение баланса между этим - залог сочетания радикальности и эстетичности. Повышение температуры тела обычно бывает через 3-4 суток и может объясняться асептическим воспалением в местах скопления крови под кожей. Если такие скопления большого объема, то можно пальпировать болезненные уплотнения по ходу удаленных вен. Покраснения кожи над ними не должно быть, в противном случае развивается воспаление кожи, что может свидетельствовать о присоединении инфекционного начала. Для меня всегда загадкой остается то, как при первой перевязке на бедре по ходу удаленной большой подкожной вены не видно следов гематомы, а через день, она в полном цветении "радует" взгляд доктора и пациента. Конечно, так бывает не всегда, но очень часто и возникает из-за неперевязанных притоков венозной магистрали на бедре, которые обрываются. Как правило, так бывает при небольших разрезах в паху, что не дает добраться до вен - притоков, распложенных ниже. Не являясь ошибкой традиционной флебэктомии, это конечно приносит неприятные ощущения пациенту. Но такова, к сожалению дань малым разрезам при высоком доступе к устью большой подкожной вены.
При катетерной склеротерапии и лазерной абляции магистральной вены это бывает гораздо реже, потому что обрывов вен не происходит, и они закрываются либо тромбами, либо коагулятом. Методы интраоперационного чрескожного прошивания притоков на бедре, как правило неэффективны.

При прошивании вен притоков кетгутом, вместо их удаления - по их ходу наблюдается уплотнение до месяца, и здесь наличие субфебрильной температурной реакции уже закономерность. Об эластичных бинтах следует сказать особо. Необходимые бинты высокой растяжимости спустя несколько часов после операции сделав свое дело и уменьшив кровотечение из оставшихся вен, начинают приносит неприятности. Высокое рабочее давление в покое мешает нормальной венозной циркуляции, особенно ночью, когда ноги обездвижены. И не редкость, когда болевые ощущения заставляют пациентов встать и сделать несколько шагов, лишь тогда боль отступит. На 7 или 10 сутки происходит снятие швов. Гематомы еще в цветении, окончательно проходят через месяц после операции. Нередко швы, даже снятые позже этих сроков немного расходятся на голени. Выделяется немного красноватой тканевой жидкости, и в принципе, смазывание растворами антисептиков быстро подсушивает и ускоряет заживление под корочкой в домашних условиях.
Нарушения чувствительности бывает при повреждении кожных нервов, которые сопровождают магистральную вену. Даже простой захват нерва пинцетом уже приводит к онемению или гиперестезии кожи. Обычные места онемения - у лодыжки и реже по внутренней поверхности голени. Восстановление полного перерыва нерва длительное, до нескольких лет. Организация рубца после разрезов кожи вещь довольно индивидуальная, и во многом зависит от особенностей соединительной ткани человека. Однако чаще всего, уже через год линия рубца теряет красноватый оттенок и становится тонкой, в последующем через годы и совсем малозаметной. В редких случаях разрастания рубцовой ткани значительны, и тогда даже разрекламированные мази и гели, типа какого-нибудь Контрактубекса, не смогут помочь в достижении желаемой красоты. Обычно, следует присмотреться к старым рубцам после порезов кожи или других операций, чтобы не кусать локти потом. Конечно, выполнение грамотных разрезов для извлечения вен доктором также может повлиять на качество рубца, но в меньшей степени.
Нахождение в стационаре после операции в современных условиях при наличии связи с доктором и транспорта не обязательно, однако все же желательно однодневное пребывание. Когда выходить на работу - решать пациенту, и зависит это, прежде всего от характера его работы. Чем больше подвижности в работе, тем больше период отдыха и нахождения на больничном листе. Если работа не требует активности, то уже а 7-9 сутки она возможна. Около месяца после операции следует носить эластичные бинты или компрессионный трикотаж. Если на бедре нет больших гематом, то бинт после снятия швов можно использовать до колена, но обязательно с закрытием области пятки. Применение флеботоников желательно, и определяется наличием отечности на оперированной ноге. Если она есть, то флеботоники нужны еще около месяца после операции, а в некоторых случаях и более. Отечный синдром после операции возможен как реакция венозной системы на изменившиеся условия оттока крови от нижних конечностей. На время этой перестройки и помогают удержать оставшиеся поверхностные вены в тонусе компрессия и флеботоники. Такой отек можно условно назвать физиологическим.
Если отечность выраженная с болями в икрах, то следует исключать тромбоз глубоких вен, который возможен после операции. И причина здесь с активизации тромбообразования в ответ на оперативное вмешательство, связанное с травмой поверхностных вен и подкожной клетчатки, это обычный в данном случае патофизиологический процесс. Снижение скорости в оставшихся поверхностных венах приводит к тромбозу их, и гипотетически можно предположить переход тромбоза в глубокие вены. Еще одна причина - некорректная обработка перфорантных вен на операции. Ну и общее снижение подвижности пациента на фоне повышения свертывающего потенциала крови - стандартный фактор тромбообразования. При подозрении на тромбоз - только дуплексное сканирование может разрешить сомнения. После снятия швов у ран остаются корочки крови и не смытый накопившийся за это время эпидермис. После смывания мыльным раствором, нужно еще некоторое время смазывать ранки раствором марганцовки или бриллиантовой зелени один раз в день. После отпадения всех корочек и отсутствия открытых ран, это действо можно прекратить. Обработка мочалкой может быть не ранее чем через две недели после снятия швов. Ну а гигиеническая обработка ноги вне зоны ран возможна в любое время после операции, хотя конечно сначала нужно ее проводить спиртовыми растворами антисептиков.
Резюмируя скажу, что все это относится к физиологическому, закономерному течению послеоперационного периода.
Осложнениями можно считать: большие гематомы, нагноившиеся гематомы, лигатурные свищи, тромбоз глубоких вен, кровотечение, нагноение раны. А что же потом, в отдаленном периоде? Кожные рубцы побледнеют, оставшись в виде тонких белых линий, и если приглядеться, часто с точками от вколов иглы по краям. Появление новых варикозных вен, возможно после любой флебэктомии, и где бы она не выполнялась, пусть в самых суперсовременных клиниках с грандиозным оборудованием. Если вены появляются в области рубца - то говорят о рецидиве болезни. Если новые вены возникают далеко от разрезов - это прогрессирование варикозной болезни. Ни пациент, ни доктор от таких проблем не застрахованы. Конечно, если операция сделана с современных позиций, то период до появления новых вен статистически отодвигается. Стремление минимизировать операцию, количество и величину разрезов, как мне кажется, все же не способствует уменьшению рецидивов варикоза, но улучшает косметический эффект.

Про послеоперационное назначение лекарств

Для профилактики тромбообразования в поверхностных и глубоких венах при операции и после нее, флеболог может назначить антикоагулянты. Либо в инъекционной форме для уколов в живот 1 раз в сутки. Тогда первая инъекция по правилам делается за 12 часов до операции, и далее через 12 часов после нее. Либо могут быть назначены таблетированные препараты, начиная их использование до или после операции.
Каждый флеболог сам должен решать, стоит ли их назначать. Есть схемы, разработанные для стационарного пациента. Их конечно стоит придерживаться. Но вот если пациент амбулаторный, тут уже решение за доктором.
Для лучшей адаптации вен после операции могут быть назначены флеботоники, которые уменьшают проявления гематом и отека.
При болевом синдроме и воспалении вен хорошо помогают противовоспалительные лекарства, как местно в виде гелей и мазей, так и внутрь.

Таким образом, много чего может быть после операции на венах. Нужно стремиться попасть к такому доктору, который не перекладывает послеоперационное наблюдение на других, или тем паче оставляет пациента наедине с самим собой. Обязательно выполнение ультразвукового исследования в послеоперационном периоде при каждом посещении, и даже без активных жалоб больного. Не все осложнения проявляются клинически и сразу, и только внимание доктора предотвращает возможное их развитие. Последнее посещение через полгода после операции связано и с необходимой гарантией самого лечения и эффекта от лечения. Если есть недочеты или что-то осталось недоделанным, в этот последний срок принимается решение о возможном повторном вмешательстве или корректирующем лечении, как правило за счет медицинской организации.

• А здесь находится давняя, но до сих пор верная
моя статья про бюджетную медицину