ФЛЕБОЛОГ В ОБНИНСКЕ

ПРАВИЛА ФЛЕБОЛОГА

Для чего наша работа?

Что такое работа для профессионала? Это работа по четко выверенному плану, который проверен временем и утвержден не на бумаге в приказе, а в подкорке мозга человека его исполняющего. Например, во флебологии это выглядит так. Выполнение действий до принятия решения включают сбор жалоб, анамнеза, пальпации и визуального осмотра, проведение систематического и клинического узи, размышления при всем этом, затем отражение на бумаге, и лишь после всего этого объясняем пациенту, что у него и как.
Работа профессионала это еще и правильная организация своего времени. Если его мало для поставленной задачи - то нужно раздвинуть его. Или уместиться в тот интервал, которой дан. Работа профессионала сродни механизму. Получил информацию, переработал и выдал дело или новую информацию. Профессионализм это отработанные голами навыки и компетенции, проверенные временем и опытом. Это не просто знание но и убежденность в своей правоте. Ты каждое действие из ученых книг проверил сам и либо убедился в правильности, либо сделал свои выводы.
Есть ли место для сомнений у профессионала? Обязательно, как механизм обратной связи. Должен быть включен в механизм принятия решений или выводов. Работа с одними и теми же вводными часто притупляет бдительность, но для этого и должны быть постоянные сомнения. Они двигатель мысли в правильном направлении и поддержание свежести восприятия информации от каждого больного.
Для профессионала важнее выполненная работа до конца и результат, нежели сам путь. Ошибки не есть способ обвинения окружающих а путь для поиска резервов в самом себе. Это и повышенная ответственность за свои действия и решения.
Профессионал может ориентироваться самостоятельно в развившейся нестандартной ситуации и найти правильные пути выхода. Профессионал знает, что можно идти разными путями, чтобы оказаться в правильном месте.
Профессионал делает не потому, что его могут проверить, а потому что по другому не может. Не потому что нужно выполнять правила, а потому что невыполнение может привести к разрушению того, что он строил своим опытом и знаниями ранее. Выполнять разумный максимум для достижения оптимального результата вот его кредо. Сочетать вероятностные факторы и индивидуальность пациента - путь не нагромождения всего, что знаешь, а поиск возможностей для точного движения к правильной цели во благо больного. И конечно, отношение к больному для доктора профессионала не менее важно. Стремление облегчить эмоциональное состояние, помочь, сопереживать, проявить эмпатию и сочувствие, оказать расположение - все это почти синонимы не вынужденного выжимания из себя требований медицинской этики, а понимание того, что это также важный лечебный фактор. И его нужно оказывать несмотря на возможное личное нежелание. Причем тут важно не как-то обмануть больного своими эмоциями и показать то, чего нет. Это нужно воспринимать как особенность той профессии, которой служишь. Оно в тебе должно родиться и жить. Несмотря ни на что, и только потому, что раз ты призван помогать, то будь обязан! И ни за что бы не подумал, что так буду говорить, когда был еще студентом и молодым врачом. Но вот теперь так. И еще мне нравится мыслить такими словами: "Можешь, значит должен".

Варикоз или тромбоз?

На прием пришел пациент не с нашего города. Уже в годах, худощавый, приятный в разговоре, работает квалифицированным рабочим. Видно, что без вредных привычек. Наверное мастер своего дела. Есть расширенные вены на правой ноге. Был уже на приеме в одном учреждении у флеболога, и тот настоятельно рекомендовал операцию на этой ноге. Чувствую, что к тому флебологу у пациента есть недоверие. Смотрю на голень - вены действительно расширены. По внешнему виду операция нужна. Спрашиваю, есть ли результат узи. Есть. Показывает мне. Сморю и как всегда глаза расплываются при чтении текста, где не видно врачебной мысли. Вроде все есть, но как то все по шаблону, чтобы подвести найденное под вывод, который сформировался раньше самого узи. Понимаю, что пациент наверное почти решил, что операцию будет делать у меня. Чисто формально, для операции мне нужно заключение узи, чтобы хотя бы просто подклеить в историю болезни. Но посмотреть какие вены я буду оперировать мне нужно самому, чтобы не встретить неожиданностей в ходе операции. Кладу больного на спину и смотрю большую подкожную вену, которая расширена в месте с притоками. Вроде все нормально и сложностей не будет. Все типично в подкожных венах. Не избегаю для проверки и глубоких вен. Несмотря на проведенное узи у другого флеболога, убедиться в нормальности глубоких вен не лишне. Да, опять подтверждается, что все в глубине хорошо.
Все готово для озвучивания метода операции и предстоящей цены за нее. Разговор с взаимопониманием. Большой готов к проведению операции и сроки у него уже в мыслях определены из-за предстоящего отпуска. Осталось за малым - сдать анализы и определиться с днем операции. Покручиваю в голове ход операции уже сейчас. Решаю, что делать с расширенными притоками - сделать минифлебэктомию или прижечь все лазером. А в это время выслушиваю от пациента его мнение о том докторе, который проводил осмотр до меня. Оказывается, что я осмотрев частично, как я считаю его ногу, затратил гораздо больше времени и внимания, чем тот, кто был до меня. И это тот самый случай, когда мы доктора предпочитаем, чтобы обследования были сделаны в знакомом медицинском учреждении и известными докторами. Мы им просто верим больше, чем какому нибудь стороннему доктору. Смекаю, что раз затрачено ранее немного времени, то и сам осмотр и протокол и описание не заслуживают доверия, и мне нужно все повторять самому. Ну а что? Сколько раз бывало, что поверил другому и сам попал впросак своим заключение поставленным на основании записи чужака. Вроде бы чистая формальность - нужно заключение узи для проведения плановой операции, и оно есть. Но терзает сомнение - можно ли доверять? И решаю, что проще и лучше, спокойнее сделать все самому, и уже не думать о чужих возможных ошибках. Ведь себе то я доверяю, тем более что отвечать при развитии осложнений только мне, и кивать на других будет на правильным. Укладываю пациента опять на кушетку и все тщательно осматриваю и заново и наново. Переключаюсь на режим врача узи диагностики для поиска не того, что жду, а то, что нужно исключить. А боимся мы всегда тромбов - бывших ранее или существующих сейчас. "Старый" тромбоз в магистральных глубоких венах часто можно рассматривать как противопоказание для проведения плановой операции на поверхностных венах. Активный "свежий" тромбоз тоже как препятствие для операции в ближайшее время, даже если он в некрупных венах. Потому, работаю как профессионал. Определил показания к операции, теперь ищи противопоказания! И что вы думаете. Нахожу тромбоз суральных вен в другой голени, там где вовсе нет варикозных вен. Вот оно то, ради чего мы и делаем узи перед операцией! Ну что же. Охлаждаем пыл. Объясняю пациенту ситуацию. Назначаю лечение тромбоза и шаги, которые нас ждут далее. В душе сознание выполненного долга. Все сделал правильно. Очередная мысль - верить можно только себе. Это правильно? Нет, но такова жизнь. C’est La Vie.

Полчаса на все

На приеме к 60 мужчина с женой. Жалобы на отек и боли в левой голени и стопе. Всего три дня как началось. Прошу раздеться и сразу вижу увеличение в объеме голени и цианоз кожи на левой голени и стопе. Похоже на тромбоз, решаю я про себя. Провожу стандартный осмотр в виде пальпации и проверки симптомов тромбоза. Половина случаев доказанного тромбоза вовсе без этих симптомов, какие раньше прописывали в учебниках. Укладывая пациента и на кушетку и начинаю проводить ультразвуковое исследование. В левом паху чуть ниже паховой складки в бедренное вене вижу окончание тромба, весь который ниже. Вот и виновник болезни. Собственно весь дальнейший осмотр уже не нужен, но раз положено, я полноценно смотрю ниже и потом перехожу на другую ногу. Вся бедренная вена, подколенная, большая часть вен голени забита тромбами, и лишь впадающая в паху глубокая вена бедра не дает подниматься тромбозу выше, вымывая возможные тромбомассы в общий кровоток кверху. Осмотрев спереди перехожу на заднюю поверхность ног. Потом обращаю внимание на необычный цианоз на стопе у медиальной лодыжки. Какая-то редкость, так просто не бывает. Решаю углубленно осмотреть и вены стопы, благо опыт имеется в нахождении тромбозов и там. И да, действительно, по ходу заднего большеберцового пучка нет компрессируемости вен с переходом на стопу и с распространением на подошвенные вены. Вот и сложился пазл, почему сейчас основные жалобы на боли в пятке. На другой ноге тромбов нет. Памятуя о времени, а полчаса это много, чтобы поставить диагноз; но мало, чтобы поговорить с пациентом и все до него донести. Короткий расспрос о болезнях, которых нет. В голове схема лечения и объяснения болезни. Все пишу-печатаю, и лишь потом, обкатав в голове беседу, начинаю рассказ о болезни и ее лечении. В общем то обхожусь без лишних слов, все почти понимаемо моим визави. Только затык на листке нетрудоспособности, который брать пациенту не хочется. Но куда деться, если есть боли при ходьбе а работа охранником? Какая бы ни была работа, но в таком случае когда нога отекла и болит нужно освободиться от выполнения навязанных, пусть и не сложных обязанностей. Голова должна быть более свободна, когда внутри такое развивается. Это только кажется, что ну тромб, ну в венах, а я на работу. На самом деле весть прилежащий к тромботическим массам эндотелий вен вступает в процесс нешуточного воспаления и элементы биохимических реакций от этого находятся в крови у человека по всему организму. Каждая серьезная болезнь требует отвлечения на себя, чтобы больной мог бы адекватно оценивать развитие ее и когда нужно, мог бы забить тревогу, если что-то пошло не так. Еще пять минут на оформление больничного листка, истории болезни в связи с этим и проведение беседы о приеме лекарств и возможных осложнениях лечения и необходимых анализах, которые доктор должен увидеть на следующий раз. Последние штрихи в соответствии с требованиями по оформлению медицинских документов и ВСЕ. И как довольный своим подопечным тренер на финишной прямой выдыхаю. Все сделал правильно. Эстафета передана в руки больного. Теперь мы должны с ним встретиться уже через неделю. Пусть все с ним будет нормально.

Трудный отказ

Утром нужно на работу. Представляешь, что тебя ждет, вспоминая запись которую видел вчера на экране монитора. Если есть знакомые фамилии, то начинаешь вспоминать, что и как связано в этим больным. Были ли проблемы, особенности человека и просто все, что можешь вытащить из памяти значимого. Когда все фамилии не знакомые, это проще всего тогда. Каждый вновь, нет воспоминаний и сложности, если они и будут, то не сейчас, когда просыпаешься, а потом, в рабочем порядке. А вот когда ты знаешь кто придет, и ты не знаешь, что сказать пациенту про его проблемы, то это всегда предчувствие трудностей, и не хочется тогда и думать про это, отодвигая все на потом, закрывая от себя утреннего и счастливого пробуждением недалекое будущее. Говорить людям про трудности в лечении всегда тягостно. Он пришел ко мне от другого доктора, который обещал сделать операцию, но она стоит очень уж много. И операций было проведено на этой ноге уже несколько. На фото видны рубцы в подколенной ямке и ниже, и множество опять образовавшихся вен на голени и бедре. Это тот самый случай, когда сколько не оперируй, все равно вены возвращаются. Но он мне поверил, а вот у меня круговерть вопросов к себе и в никуда. Сначала я посмотрел его на обычном приеме, и уже при знакомстве с историей заболевания понял, что времени на все про все полчаса не хватит. Написал что-то в карточку и посоветовал прийти еще раз, чтобы выполнить только узи вен и в процессе ее выполнения хоть как-то подумать что же с этим всем делать. А документы принести отдельно, чтобы я в другое время с ними ознакомился. Он действительно принес через неделю, и я погрузился в чтение. Ранее и большую и малую подкожные вены уже удалили хирургическим путем. Много лет назад. И рецидив, который был оперировал уже лазером и склеротерапией у другого доктора около 8 лет назад. И все снова и опять вернулось. Пациент сам думает, что из-за плохого выполнения рекомендаций после той операции. Ну и пусть думает, чтобы не расстраивать его мне. "Во многом знании многие печали" - как сказано в Библии. Хороший и благодарный видимо пациент, дядечка чуть за 60. Мне хотелось бы ему помочь. Все нужные обследования в таком случае проведены, включая изучение работы и анатомии вен в тазу. Все там в порядке и нет данных, что это венозная дисплазия, как нет данных, что ранее был тромбоз глубоких вен. Он ходил к другим докторах еще, и были те, кто отказывал вовсе.
И вот он приходит ко мне через 2 недели.
Проведение узи уже не стандартное. Мой план я выполняю на все 100. Сначала осматриваю в вертикальном положении, чтобы понять, где вообще причина рефлюкса крови в венах. Мне нужно знать, откуда поступает вся эта кровь, которая скапливается в многочисленных вариксах. И определить важные к удалению на операции. Таких мест в этом случае нашлось очень много. Это и вены от паха, где когда то была большая подкожная вена, это и многочисленные перфоранты на бедре, в самых нетипичных местах. Ну и самое главное место в подколенной ямке, где есть рецидив в месте впадения малой подкожной вены. Это я все про причинные места, но есть еще и следствие - сами варикозные вены, которые собственно и видны для всех и создают само ощущение увеличенной ноги. Огромное количество вен, и судя по всему каждая очень важна, и с каждой нужно заниматься - уничтожать рефлюкс крови, чтобы потом не думать, что что-то оставил, а оно и пошло развиваться вновь. Потом положил пациента горизонтально и посмотрел на всю проблему в таком положении, как нужно будет делать операцию. И нашел места, которые для операции будут очень неудобными. Изменчивая анатомия вен, способность к спадению их лежа, анатомические особенности рядом расположенных частей ноги - все это дополняет к стратегическим еще и тактические сложности. И опять проверяю все вертикально, додумываю примерный план, с чего начать, а что оставить на потом. И решение о не одной, а двух операциях встает воочию. Так я никогда не делал, но тут придется. Убираем лазером определенное количество, и смотрим через неделю-другую, что осталось, и занимаемся уже этим. Я живописно представил себя во время операции, как борюсь с каждой веной по отдельности, и нарисовалась довольно безрадостная картина, с точки зрения и физической работы и мыслей при этом. Во мне это как то самопроизвольно возникает на уровне ощущений. Трудное решение про себя, но пациент хочет, чтобы ему помогли. Тяжело жить с такими венами. А они еще и растут со временем.

Но главная стратегия самого лечения в другом. А что потом, допустим, что я справлюсь? Не думаю, что операции надолго хватит. Впереди пациента ждут новые вены, откроются те же самые или появятся другие. Оправдано ли лечить такой случай операцией? И дело вовсе не в стоимости лечения. Стоит ли подвергать риску, а любая операция уже риск, если все равно все будет так, как сейчас? Вот с такими тяжелыми мыслями о трудном лечении я и изложил ему свое мнение. Я рекомендовал пока что носить правильный компрессионный трикотаж и подождать около полугода, чтобы понять, поможет ли он ему. А потом и принимать решение о проведении операции. На том пока и расстались.

Если пациент попал к флебологу

Есть такое армейское понятие - "честь мундира". Оно конечно может использоваться и не только в армии, но верю, что оттуда пошло. Если ты при погонах и в фуражке, грудь твою пересекает портупея, на бедре шпага, готовая к выхватыванию в любой момент - то ты уже не просто человек. а и некая функция, которая следует набору правил, не тобой выработанных. И эти правила приобщают тебя к некоторой группе людей, пребывание в которой тебя возвышает в собственных глазах. Вот и сегодня я это почувствовал, и мне кажется, что я оправдал доверие тех, у кого учился.
Приходит на проведение ультразвукового исследования вен молодой пациент лет 35. А нужно сказать, что в расписании приема всегда в последнее время администраторы пишут, что нужно пациенту, когда он записывался на осмотр. Тут вариантов немного. Либо проведение узи исследования, либо осмотр, либо первое и второй сразу. Причем проведение только узи всегда настораживает, потому что это не самостоятельное такое дело, а результат и выводы нужно показывать доктору клиницисту, который и назначает лечение. Так положено. Сделать только узи и выпустить твое заключение в никуда неправильно, ибо сам пациент не может оценить его результат, а всегда нужен доктор. который будет на его основании делать необходимые выводы по болезни. Так вот у этого пациента значилось, что нужно сделать узи артерий на одной ноге. Проясняю ситуацию, кому потребовалось проведение узи артерий на одной ноге. Цепь событий следующая. За неделю до этого дня появились боли в средней части левой голени при ходьбе и в покое. Среди полного здоровья, но с отметкой, что в течение 2 месяцев больной перенес какие то простудные явления, очень схожие между собой. Первым, к кому попал пациент был невролог, который ничего значимого не нашел. Но направил на проведение узи вен, которое было сделано в не мной. На нем ничего связанного с венами не было найдено. Потом был травматолог, который также поставил почти дежурный диагноз про болезнь связочного аппарата голени. Но при этом оправил на узи артерий нижних конечностей. В всей этой связке я понимаю, что где то что-то упущено. Пациент молодой, по виду без вредных привычек, и у него судя по первым выявленным жалобам ну никак я не найду патологию артерий. Про себя решаю, что конечно выполню все, что прописал травматолог, то есть просмотрю артерии, но и про вены не забуду, ибо я же флеболог, и пациент с такими жалобами не может уйти от флеболога, чтобы тот не проверил вены. То есть сама мысль что если больной побывал у флеболога, и у него есть очень подозрительные на венозные жалобы то уйти от него он может только если флеболог сам удостоверится, что у того все с венами нормально. А полностью он может быть уверен, только если сам проведет узи, будь оно даже повторное, и проведено несколько дней назад. И сразу в памяти возникают случаи, когда видел тромбы в венах голени там, где другие доктора их не замечали. Тут я конечно не "семь пядей во лбу", может и за мной кто и находил их, но я про это не знаю. Осмотр суральных вен - вызов для любого доктора, который проводит узи вен. Исследование это динамическое. При движении датчика вдоль голени тут и там мелькают вены среди мышц, и взгляд должен вовремя остановиться, чтобы лицезреть патологические изменения в венах. Чуть отвлечешься, и проскочит та вена с тромбом незамеченной. И чтобы потом не краснеть за себя невнимательного, приходится держать всего себя в напряжении, оценивая динамику изменения ультразвукового среза на экране монитора аппарата узи.
Но сначала выполню намеченное не мной. Осмотр артерий подтвердил, что они здоровы и внимания к себе не требуют.

А дальше моя епархия. Вены для флеболога. Четко следую плану обследования, выработанного опытом. Сначала систематический осмотр - проведение аппарата над венами по их анатомическому залеганию. Про себя веду отсчет: заднюю большеберцовую просмотрел, перехожу к передней большеберцовой, и так далее. Пока не скажу сам себе - все! А дальше свободный полет. Игра узи датчиком скользя по коже пациента. Вдруг что выскочит, что ранее проглядел, так, чтобы уже точно и с запасом. И вот взгляд останавливается на пятне в глубине тканей, и что-то здесь не то. Сравниваю с другой ногой симметрично, и не нахожу так такого. И действительно, вижу малоберцовую вену, и даже не одну, а как принято пару с артерией между ними. И как то они вены побольше чем с другой стороны. Провожу пробу с компрессией - и да, вот оно! Нет компрессии - верный признак тромбоза. Пытаюсь проверить себя, вдруг просто не додавливаю вену, или в силу каких то причины мышцы просто спазмированы и не дают получить адекватный ответ. Но нет, при полном расслаблении голени та же картина. Вот он момент истины! Теперь пациент не уйдет от флеболога просто так с флебологической патологией. То, с чем он обратился, найдет правильного доктора, который поможет. Ну и та самая "честь мундира" будет спасена.
Делаю фото вены с тромбами для следующего раза, когда из головы то все выветрится, а тут можно будет вспомнить, где искать. Осмотр пациента с общеврачебных позиций и в финале назначение лечения. Жизнь пытается нас выбивать с проторенной дороги, но колея твоей работы упрямая и верная, и мало таких загадок, которые способны тебя сбить с истинного пути. Профессионал не думает, нужно ли делать, если никто не подглядит. Ему ответ держать перед собой. Вехи жалоб, связка ситуации при осмотрах другими докторами, желание быть на высоте - и в голове мысленно появляются те узкие места, в которых может быть и скрыта истина. Отдай долг системе и проверь свои догадки - вот тогда ты профессионал своего дела.

Сначала ты доктор, а потом уже флеболог

На прием пришла пожилая бабушка со своим мужем. Пришли они не просто так, а по чьему-то совету. Я не стал выяснять, кто дал рекомендацию. Конечно я все сделаю, чтобы понять патологию и назначить лечение, но уже по разговору с мужем пациентки, который предварительно мне позвонил. я понимал, что тут дело не флеболога. Отеки на ногах вплоть до истечения жидкости из ранок на ногах. Знакомая ситуация, и сколько я таких больных перевидал. И я уже даже знаю ответ, даже не смотря на ноги, и остается только показать себя грамотным доктором и дать такие рекомендации, чтобы меня поняли правильно, и не посчитали мои слова отказом. Рассаживаю двух человек на стульях и повожу опрос: жалобы и история заболевания. Еще беспокоит слабость. Есть документы выписки из двух разных терапевтических отделений нашей местной больницы. Отека возникли в апреле, на последний день госпитализации, назову его терапевтическим отделением №1. И раньше отеков не было. Есть ЭХОКГ от марта, где все описано как у почти здорового человека. Пациентка страдала давно мерцательной аритмией, потому наблюдалась у кардиолога. С отеками возникшими в отделении №1 ее и выписали. Потом примерно через 1 месяц ее положили в отделение №2. Лечение совместилось с проверкой артерий сердца, но там к счастью ничего значимого не нашли. Анализы крови без отклонений. Отеки так и не прошли за время госпитализации в этом втором отделении. ЭХОКГ также не было сделано, но при выписке процитировано именно оно, это исследование, видимо как доказательство непричастности сердца. Пациентка вот тогда и направлена к флебологу, то есть ко мне. К отеками присоединились воспалительные изменения кожи, и истечение жидкости стало даже более значительным. И вот она у меня в кабинете.
Мне уже при осмотре ноги все ясно. На голенях как гири заполненные жидкостью отеки, мешающие двигаться, и вода стекающая к полу. Я замечаю варикозные вены среди массивных отеков на голенях стопах и части бедер. Раз больной у флеболога, то в таком случае конечно без узи вен нельзя отпустить. Провожу его и нахожу варикозную болезнь на обеих ногах. Ничего нового, все это я уже видел глазами. Тромбов нет ни в поверхностных ни в глубоких венах. Отек значительный. Пока смотрел ее, на кушетке уже нарисовалась лужица лимфы. Течет как говорится "не по-детски".
Что тут происходит? В силу неправильной работы сердца кровь течет к сердцу замедленно, и где же ей еще скапливаться, как ни внизу, в ногах. Вены долго не выдерживают перегрузки объемом и жидкость распространяется в подкожной клетчатке. Справа на голени присоединилось воспаление кожи, что также нередко, ведь сопротивляемость любым микробам в таких отечных тканях ослабляется. И в финале, жидкость не просто скапливается но и находит себе дорогу в виде разрыва эпидермиса кожи излития наружу. Потому мы имеем то, что имеем. А вены, несмотря на довольно значительное расширение справа, все же не причина, а только отягощающий фактор для отеков и присоединения других осложнений.
Даю свое заключение и рассказываю, что дальше лечение должен проводит кардиолог, и опираться он должен на результаты нового ЭХОКГ, которое уже устарело во время этих двух госпитализаций, не говоря про сегодняшний день. Ведь отеки возникли через 1 месяц после проведения этого исследования, и не понятно, почему это не учли терапевты. Ну что же, когда то нужно думать и за терапевта, ведь я же сначала доктор, а потом уже флеболог. И я не знаю, что тут сработало - профессионализм или просто эмпатия и сочувствие. Каждый больной может сочетать в себе несколько болезней, и задача хорошего доктора найти свое среди массы жалоб и симптомов и отделить чужое среди видимой и порою броской флебологической патологии.

---

Вот такие мысли посещают современного флеболога на приеме. И их гораздо больше. Здесь те, которые удается ухватить и запомнить. Каждый больной как книга. Некоторые удается только открыть, у других прочитать заглавие и лишь редких прочесть с пониманием.

• А здесь находится давняя, но до сих пор верная
моя статья про бюджетную медицину